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引言

随着DRG和医保支付制度的不断推进，医院医疗绩效评价工作的展开，临床医师正确填写主要诊断，病案管理人员对主要诊断医院质控工作的重点。为提高某住院病案首页数据质量，针对某院去年出院患者住院病案首页主要诊断质量缺陷进行分析。

一、资料来源与方法

1、资料来源

以ICD-10和ICD-9-CM-3编码为检索基础在病案系统中随机抽取某院去年出院患者病案系统病案首页数据和电子病案系统相关信息人次。

2、研究方法

根据《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》和《病历书写基本规范》要求，遵循国际疾病分类ICD-10主要诊断选择规则。对选取的病案首页主要诊断书写和编码进行讨论分析，并将存在的问题进行统计汇总，探讨改进方法。

二、结果

份住院病案首页主要诊断填写存在问题共计份，占13.2%。其中临床医师主要诊断选择错误占7.6%；不规范疾病诊断（主要诊断选择笼统、不规范诊断名称、主要诊断与病理诊断不相符等）占65.8%；编码员对ICD-10编码规则理解不足以及合并编码应用意识薄弱导致错误率16.0%；编码员工作态度和责任心导致编码错误率7.6%；其他3.0%；见下表1。

三、讨论

1、缺陷分类

（1）主要诊断选择错误

临床医师没有掌握主要诊断选择原则，习惯性选择本科室疾病作为主要诊断，遇到患者转科时出院科室治疗的疾病不一定是本次住院治疗的最主要的疾病。

例1：

患者因“股骨粗隆间骨折”术后继发肺炎转入呼吸科治疗，呼吸科出院时将“肺炎”作为主要诊断。忽略遇到患者转科时应遵循主要诊断选择原则结合诊断及治疗过程以导致患者本次住院就医的主要原因为主要诊断，该患者出院主要诊断应为：股骨粗隆间骨折。

另外，临床医师还习惯选择疾病发展过程中最重的疾病过程作为主要诊断。

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例2：

患者肺炎入院，随后病情发展出现感染性休克，临床医师选择了疾病发展过程中最严重的疾病过程感染性休克作为主要诊断，忽视了病因诊断包括疾病的临床表现，出院主要诊断应为：肺炎。

例3：

患者脊髓缺血入院，临床医师出院主要诊断：颈3/4、5/6节段脊髓缺血。其他诊断：颈椎病。患者行颈3/4椎间盘切除植骨内固定术。患者颈椎间盘突出导致脊髓缺血，应选择病因诊断为主要诊断，出院主要诊断应为：脊髓型颈椎病。

2、外科术后诊断

“术后”作为外科常见诊断，通常可以理解为患者由于疾病而接受手术操作治疗之后的状态，或者作为患者本次就诊的附加因素。然而临床医师常将术后进一步诊治的患者主要诊断写为XX术后。编码员也错误的选择术后状态作为主要诊断而未体现导致患者本次住院就医主要原因（目的）的疾病（或健康状况）。

例1：

肿瘤患者既往食管癌手术病史，医师主要诊断：胸下段食管癌切除术后，其他诊断：吻合口狭窄。分析：此次住院时针对术后并发症吻合口狭窄进行治疗，应选择来院目的为主要诊断，出院主要诊断应为：吻合口狭窄。

例2：

股骨粗隆间骨折内固定术后一月余，钢板断裂一周入院。手术：右股骨粗隆间骨折术后内固定物取出+闭合复位髓内钉内固定术。出院主要诊断：股骨粗隆间骨折术后。分析：患者此次来院目的为解决骨折内固定装置障碍，出院主要诊断应为：骨折内固定装置障碍。

例3：

患者卵巢肿物入院，妇科行卵巢癌根治术，病理结果：浆液性腺癌，转入肿瘤科化疗，出院主要诊断：卵巢癌术后。分析：本次住院目的为确诊和治疗原发恶性肿瘤，出院主要诊断应为：卵巢恶性肿瘤。

3、主要诊断笼统

当患者致病因素多，伤情复杂时，临床医师选择多发伤、复合伤作为主要诊断，按照主要诊断选择原则，当疾病诊断较多而且复杂时，通常选择对患者健康危害最严重，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断作为主要诊断。

例1：

患者高处坠落伤，医师主要诊断：多发性骨折并失血性休克，其他诊断骨盆骨折（髂骨骨折、坐骨骨折）、左踝关节脱位、跟骨、距骨骨折、肋骨骨折、失血性休克、肾挫伤等。手术：骨盆切开复位术。分析：多处损伤如果能确定哪一个最严重的就应该选择最严重的损伤作为主要诊断，故出院主要诊断为骨盆骨折。

4、主要诊断与病理不相符

患者出院时病理报告结果滞后导致主要诊断错误。

例1：

医师主要诊断：乳腺肿物（中央部）。分析患者入院后穿刺活检组织检查病理结果为浸润性导管癌。故出院时主要诊断为乳房中央部恶性肿瘤。

例2：

医师主要诊断：结肠息肉（升结肠）。分析：患者入院后结肠息肉内镜摘除活组织检查病理回报腺癌。故出院主要诊断：升结肠恶性肿瘤。编码员如认真阅读病案，发现问题及时与临床医师沟通，要求医师应根据病理报告修正出院诊断即可避免错误发生。

5、ICD-10合并编码

当临床医师诊断书写格式不符合疾病分类编码原则时，编码员可按编码规则将其合并或拆分并实施编码。

例1：

临床医师主要诊断：胃食管反流病；其他诊断：食管炎。分析：依据ICD-10编码规则合并编码为胃食管反流病伴食管炎。

例2：

临床医师出院主要诊断：单侧嵌顿性股沟疝；其他诊断：肠梗阻。分析：依据ICD-10编码规则合并编码为单侧嵌顿性腹股沟疝伴梗阻。

例3：

临床医师出院诊断：风湿性心脏病，其他诊断：二尖瓣狭窄伴关闭不全；三尖瓣狭窄，无手术操作。分析：风湿性联合瓣膜病，主要诊断突出本次治疗目的，不能突出治疗目的时I08（多个心脏瓣膜疾病）做主要编码，其他情况分别编码。

住院病案首页中临床医师是否正确填写住院病案主要诊断，是编码的基础和关键所在。主要诊断ICD医院医疗质量评价、医疗绩效评价、DRGs、医保付费制度的基础支撑，主要诊断准确性的提高，需要临床医师、质控医师、编码员以及管理者多方的竭诚努力，加强管理，增强责任心，提高专业知识，保证主要诊断填写与编码准确率，为医院管理提供客观、准确、有效的医疗数据。

来源：《中国病案》，仅供交流学，版权归原作者所有，如有侵权，请联系删除，谢谢！

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