吴婷　罗力冰　李之朋　徐跃　王洁

作者单位：医院妇产科

通信作者：王洁，Email：wangj9

臀位是产科最常见的胎位异常，臀位发生率占妊娠足月分娩总数的3%~4%[1]。由于臀位围产儿发病率和病死率明显高于头位，所以臀位分娩方式绝大多数选择剖宫产，以避免臀位阴道分娩的并发症。例如，美国臀先露的剖宫产率从年的12%上升至年的87%[2]，全世界均报道了有相似的增加[3-5]。臀位外倒转（externalcephalicversion，ECV）手术是一种经母亲腹壁采用手法将胎儿从臀先露转为头先露的操作。在足月或近足月的未临产女性中，该操作通常是作为一种择期操作进行的，以增加阴道头位分娩的发生率和降低剖宫产率。医院开展了外倒转术，对于此技术的有效性及对母儿结局影响的临床数据较少。本院从年开展无麻醉下外倒转术。现对年至年共例单胎臀位进行外倒转术的病例进行了回顾性分析。以探讨外倒转临床应用的安全性及有效性，为临床医生提供更多的数据参考。

一、资料与方法

（一）研究对象

年1月至年12月在医院定期产前检查的孕≥37周单胎臀位实施外倒转的例孕妇。

（二）外倒转术

根据“医院外倒转指引”制定本院科室外倒转指南[6-7]。其中外倒转术的禁忌证：剖宫产史及子宫肌瘤剔除术史、前置胎盘及产前出血史、子宫畸形、严重合并症及并发症、明显骨盆狭窄、头盆不称、孕妇拒绝操作。

1.术前准备：告知孕妇臀位外倒转术的相关风险并签署知情同意书。手术当天禁食，查血常规、凝血功能及交叉配血，行胎心监护提示反应型。外倒转操作均在产房进行，产房备有床边超声机，超声检查再次确定胎方位；同时行脐血流监测胎心及脐动脉收缩末期峰值（systolicpeakvalueofumbilicalartery，S）与舒张末期峰值（diastolicpeakvalueofumbilicalartery，D）的比值，即S/D比值；测量血压；建立静脉通道；给予特布他林1支（0.25mg/1ml）缓慢静脉推注后实施外倒转术。

2.方法：孕妇平卧，两腿屈曲略外展，露出腹部，腹部涂抹适量润滑剂，以缓解不适感；手术者立于孕妇右侧，摸清胎先露，如为臀先露且已入盆，可将两手插入先露部下方向上提拉，使之松动，轻轻推动胎臀移出盆腔；两手分别握住胎儿的头臀两端，左手先将胎头沿胎儿腹侧方向移动，保持胎头俯屈，轻轻向骨盆入口移动，右手将胎臀轻轻上推，与胎头的动作相配合，转动轻柔而有力，胎头每前进一步，固定再前进，尽量不回缩，间断进行，直至转为头位。嘱孕妇可用腹带固定胎位。转动困难者，不可强行转动，可休息30s或1min后，相同方向再尝试1次；如外倒转失败，可相反方向以相同的方式尝试1次，共尝试倒转3次，如胎头未转正，则视为外倒转失败。无论外倒转术成功或失败，立即观察胎心变化，超声再次行脐血流监测记录胎心及S/D比值。外倒转术后持续胎心监护2h，如胎心监护未见异常，孕妇无腹痛等症状，可出院。术中监测胎心，若发现胎心异常立即停止操作，改变孕妇体位，吸氧、加快输液等宫内复苏；若胎心减慢持续不恢复，考虑胎儿窘迫，立即行紧急剖宫产。

（三）指标收集及数据处理

记录外倒转术的成功率、母儿并发症、分娩方式及产妇及新生儿不良结局等指标。采用SPSS17.0统计软件对数据进行统计学处理。计数资料采用例数及百分率表示，比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

二、结果

年1月至年12月间医院总分娩量为例，其中单胎臀位例。例行外倒转孕妇的平均年龄（30.4±13.4）岁（25~42岁）；平均孕周（37.4±0.4）周（36+6~39周+3）；外倒转成功例（初产妇51例，经产妇71例），失败73例（初产妇60例，经产妇13例），成功率为62.6%。例中，经产妇的外倒转成功率高于初产妇[84.5%（71/84）与45.9%（51/），χ2=30.，P＜0.]。所有行外倒转的孕妇均母儿结局良好，无新生儿窒息及产后出血。

例外倒转成功孕妇中，2例外倒转成功后监测胎心异常，因胎儿窘迫行紧急剖宫产，术中均见羊水Ⅲ度胎粪污染，新生儿出生即时Apgar评分均为10分，脐血pH值均正常；其余孕妇外倒转过程顺利，均未发生并发症。例中，例阴道分娩，15例剖宫产（除上述2例紧急剖宫产，其余手术指征：1例孕41周引产失败；3例产程中发现羊水Ⅲ度胎粪污染；4例产程异常；2例外倒转成功后再次转为臀位；1例妊娠期肝内胆汁淤积症；2例羊水过少）。

73例外倒转失败孕妇中，除1例上午行外倒转失败，下午胎膜早破，急诊行剖宫产外，其余孕妇外倒转过程中均未发生并发症，均剖宫产分娩。

三、讨论

1.外倒转的临床意义：随着我国生育政策的调整，剖宫产率也随之增加。目前，瘢痕子宫仍是剖宫产指征的首位，也是首次剖宫产增多的结果。在首次剖宫产的人群中，大部分再次妊娠会选择重复剖宫产，即使瘢痕子宫阴道试产的孕妇也有子宫破裂的风险。说明剖宫产不仅增加了术中、术后母儿并发症的发生风险，还会对再次妊娠分娩造成不良影响。考虑到首次剖宫产相关风险以及减少剖宫产不良事件的发生率最有效的方法就是降低首次剖宫产率[8-10]。但臀位孕妇在阴道分娩中，常出现宫缩乏力、胎膜早破、脐带脱垂、后出头困难等并发症，对母儿生命安全造成很大的威胁[11]。为了降低围产儿病死率，现国内外普遍采用剖宫产以避免臀位阴道分娩的各种并发症[3-5]。由此可见，臀位妊娠是首次剖宫产率增加的重要因素之一，很多孕妇因臀位妊娠失去了阴道分娩的机会，适时纠正胎位以降低围产儿病死率和剖宫产率是非常必要的。

2.外倒转的安全性及时机：目前臀位矫正的主要方法中，体位管理（胸膝卧位）和艾灸至阴穴的有效性还需深入研究。外倒转的有效性及安全性在国外得到了较多证实，但在国内相关的资料非常有限。外倒转用于足月单胎臀位的纠正，严格掌握适应证及禁忌证，监测到位，手法得当，手术规范，仍能获得很高的成功率及安全性[12-13]。本院自年开展无麻醉下足月单胎臀位外倒转术。本院产科实施外倒转的时机为孕周≥37周，因足月时进行外倒转有以下优势：（1）在成功进行外倒转后，胎儿绝大部分能保持头位，再次转为臀位的发生率较低。（2）即使因外倒转操作过程中出现并发症需紧急进行剖宫产时，胎儿已成熟。（3）孕周＜37周，胎儿有可能自发性倒转成头位；孕周＜37周进行外倒转，虽然最初成功率较高，但也容易再发生自发性倒转，转为臀位，这种情况在37周之后发生率更低。

3.本院外倒转的优势：医院是由麻醉医生实行蛛网膜下腔、硬膜下腔联合麻醉或硬膜外麻醉，术中联系超声科医生到场进行超声检查。本院实施外倒转均在无麻醉下进行（无需麻醉医生到场），操作简单且减少了麻醉相关风险，操作前由护士静脉推注特布他林，同时产科医生进行超声检查（无需超声科医生到场），确定胎位及胎儿脊柱的方向，同时监测胎心及脐动脉血流S/D比值。本院实施外倒转术只需1~2位产科医生来完成整个操作过程，且目前成功率与国内外其他医疗机构的报道[14-15]相近。本研究行外倒转的例孕妇中，仅3例（1.5%）因出现外倒转的轻度并发症（胎心异常及胎膜早破）急诊行剖宫产，但母儿结局均良好。因本院产科手术室设在产房，有紧急剖宫产流程，可保证15min内娩出胎儿。截至目前，本院实施外倒转术的孕妇中尚未出现严重的母儿并发症。虽然外倒转并发症的发生率很低，但仍有潜在的风险。因此，建议外倒转术应该在能进行迅速充分评医院实施。本研究中，实施臀位外倒转成功后阴道分娩例，对于这部分孕妇减少了其首次剖宫产的可能。随着二孩政策的放开，此部分孕妇可能再次妊娠，亦降低了因瘢痕子宫再次手术的风险。

外倒转术在临床实践应遵循的原则：既要有效地提高外倒转术的成功率，又要降低操作所带来的母儿风险。这同时也是临床医生始终需要思考的问题。美国妇产科医师学会（AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists，ACOG）未明确指出外倒转术最佳的尝试次数；而英国皇家妇产科医师学会（RoyalCollegeofObstetriciansandGynecologists，RCOG）则建议尝试不超过4次，操作时间不超过10min[15]。本院将来会对外倒转操作的次数与成功率之间的关系进行前瞻性研究，希望能够总结出最佳且有效的操作次数，既能保持现有的成功率，又能减少过多操作所带来的不良反应，为临床医生提供更多的参考。

综上所述，对于单胎臀位的孕妇，行外倒转术前，应充分评估相关因素，掌握其适应证和禁忌证，术前充分告知、术中操作规范、术后严密监测母儿情况。根据本院研究数据可以看出，外倒转可以显著增加非头先露分娩时头先露的比例，降低足月单胎臀先露的剖宫产率，且新生儿不良结局的发生率较低，是一种较安全且有效的操作。

供稿编辑：夏乐

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