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作者：周颖、漆洪波

所在单位：重庆医院产科

?肩难产是阴道分娩的潜在并发症，增加了母儿受伤的风险。难产的发生率可高达3%，突发性和缺乏可靠的预测因素使肩难产成为产科工作者面临的挑战。

?耸肩法包括以耸肩的方式进行后肩操作（和成人耸肩动作类似，让后肩向前向内倾）和以头-肩为整体的度旋转，以解决肩难产问题。

?耸肩操作如果成功，可能会降低新生儿产伤的风险。有3例肩难产案例在使用后肩耸肩法后问题得到解决。由于耸肩法时间花费少，因此当一线操作失败时，有必要考虑这一方法。

定义

头位阴道分娩时，胎头娩出后，胎儿前肩嵌顿于耻骨联合上方，用常规助产手法不能娩出胎肩，需用额外的产科干预完成分娩者。

背景肩难产是一种与危险因素相关的不可预测事件，比如巨大儿、母亲糖尿病、既往肩难产史、过期妊娠、新生儿性别为男性和急产或延长的第二产程。肩难产可能导致母儿受伤。传统上，肩难产首选McRoberts法来解决，同时配合耻骨联合上加压来解除前肩的嵌顿。如果肩难产在该系列操作后仍未解决，耸肩法可作为管理肩难产、分娩新生儿的替代方法。

方法

将颈部向前肩弯曲，然后将手滑入后肩。

以拇指和食指环绕握住后肩。

拇指和食指在后肩腋窝处会合，呈钳状，类似于“OK”手法。

将后肩移至耸肩位置（注意抬高后肩），将腋窝向新生儿头部方向牵拉，同时向内压缩后肩，使肩部向阴道口方向收缩。箭头代表后肩位置移动方向。

将头部恢复到新生儿身体轴线的方向，以形成头肩整体，一只手持续保持对后肩的牵拉和压缩，用另一只手，固定住头部；使压缩的肩膀（后肩）和头部作为一个整体，沿胸部（面部）方向旋转度。箭头表示头肩整体的逆时针旋转。

旋转后，前肩转到了后方，从嵌顿的位置移出，此时分娩以最小的向外牵引力进行。箭头表示新生儿分娩。

讨论

1

从历史进程来看

文献和学术会议上介绍的肩难产管理策略

年提出了Woods法。

年，Rubin法作为减小双肩径的方法被使用。

Woods法和Rubin法都属于旋肩法。临床工作中发现这些方法并不总是有效，它只是简单的转动两肩膀的位置，操作中发现肩膀仍然嵌顿于耻骨联合上方，难产无法解决。此外，在某大型队列研究显示，这两种操作与较高的损伤率相关。

McRoberts法于年开始实施，目前被认为是处理肩难产的第一步操作。

ACOG目前建议处理肩难产从McRoberts法和耻骨联合上加压开始，成功率为24%~62%。如不成功，经验性的推荐娩后肩作为第二步操作，成功率84％。

文献提到另一种有用的技术为胎头回纳法（zavanelli法），在采用一线操作手法失败后立即进行，成功率很高。

2

耸肩法的优势

肩难产产伤的总发生率约为5.2%，其中大部分是臂丛、肱骨和锁骨损伤。当遇到McRoberts法和耻骨联合上加压未能解决的肩难产时，后肩的分娩是一种可能的操作，但它要求新生儿的手划过胸部。这在巨大儿或狭窄的母体骨盆结构中可能非常困难。

在这个过程中的暴力性尝试可能导致新生儿肱骨或锁骨骨折。耸肩法如同成人耸肩一样，其原理是使后肩向内向前倾，减小了双肩径，并且该方法不涉及对后手的操作，需要的骨盆空间小，对于肱骨和锁骨的损伤小。

臂丛神经由颈C5～8与T1神经根组成，耸肩法将后肩和头部作为整体旋转，可以避免臂丛受到额外的牵引力。一旦头-肩整体旋转度，分娩将迅速进行，无需等待后肩完全娩出。该方法的要求是后肩能够向新生儿头部下方耸肩。耸肩动作对臂丛神经是没有拉伸的，因为牵引的方向是朝向头部。按照文章建议，头肩整体的旋转方向是朝向新生儿的面部，则在旋转过程中，受嵌顿的前肩将向新生儿的胸部移动，同样，对臂丛神经也不会有明显的牵拉作用。

但需注意的是，在某些情况下，后肩可能被骶岬限制，不能行耸肩操作。根据作者的经验，在发生这种情况的两个案例中（本文未讨论），重新使用McRoberts法使前肩得以娩出。在该种情况下，先娩前肩可能更利于分娩。

结论

耸肩法是一种可以作为任何产科医生管理肩难产的措施。因为这种操作只用到产科医生的手，不使用其他工具，所以在模拟训练中很容易学习到，在难产的情况下也可以使用。

专家介绍

漆洪波教授

重庆医院产科

漆洪波，二级教授、医学博士、博士生导师。重庆医院妇产科主任，中华医学会围产医学分会副主任委员，“百千万人才工程国家级人选“、“国家卫健委突出贡献中青年专家”、“重庆市首席医学专家”、“首批重庆市医学领军人才”、“重庆市百千万工程领军人才”、“重庆市学术技术带头人”，教育部国际合作“母胎医学实验室”及重庆市重点实验室主任，国家临床重点专科、重庆市高危妊娠诊治中心、重庆市产前诊断中心和重庆市胎儿医学中心主任。

兼任：中华医学会妇产科分会全国委员、中国医师协会母胎医学专委会副主任委员、中华医学会围产医学分会胎儿医学学组副组长、重庆市医学会围产医学专委会主任委员、重庆市医师协会围产医师分会会长、重庆市高校创新团队带头人、国家高等学校创新引智基地（国家“计划”）负责人等职。

全国统编5年制《妇产科学》第9版副主编，研究生统编教材《妇产科学》副主编，国家卫计委住院医师规范化培训教材《妇产科学》副主编，专升本教材第3-4版主编，参编8年制《妇产科学》教材第3版；共同主编《难产》、《助产》等著作30多部。获国家重点研发计划、国家自然科学基金项目重点项目、面上项目等资助30多项，发表的论文多篇(SCI60多篇)。

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来源

今日围产

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