梨状肌综合征与臀上皮神经卡压综合征、坐骨神经盆腔出口狭窄综合征都是临床常见疾病，由于解剖学结构相距较近，临床表现有时不能明确区分，其治疗方法相似，故有的学者认为三者均属梨状肌综合征一个病。但是有些学者对此持有分歧意见。虽有相似之处，但严格区分三者解剖结构、鉴别诊断有不同点，此三个综合征简称“三征”。为此，本文将目前对三个综合征的研究现状进行对比。01定义1.1梨状肌综合征梨状肌综合征是由于梨状肌解剖变异或因外伤、劳损等原因引起梨状肌水肿、肥厚、变性及挛缩，压迫梨状肌内、外的坐骨神经及其营养血管，致局部循环障碍及淤血、水肿等所出现的一系列症状。1.2臀上皮神经卡压综合征臀上皮神经卡压综合征是指臀上皮神经经过髂嵴骨纤维管处，因各种原因造成臀上皮神经损伤、挤压或嵌顿，于骶棘肌外缘与髂嵴上缘之间而发生的痛症。1.3坐骨神经盆腔出口狭窄综合征坐骨神经盆腔出口狭窄综合征是坐骨神经经过骨盆的行程中，由于各种原因引起盆腔出口处组织内液压升高，局部出现粘连、静脉淤血扩张和水肿等病理改变，致使该出口部狭窄，而压迫坐骨神经所出现的一系列症状。02三征的解剖结构

2.1梨状肌综合征

梨状肌是臀部深层的肌肉，位于小骨盆内面，起自骶第2～4椎体前面，沿骨盆壁向外下行，通过坐骨大孔将该孔分为上、下两孔，止于股骨大转子尖。梨状肌的神经支配是第1～2髓神经前支。梨状肌上孔有臀上神经、臀上动、静脉通过；梨状肌下孔有臀下神经、坐骨神经、阴部神经、股后皮神经、臀下动、静脉及阴部内动、静脉通过。坐骨神经从梨状肌下孔出盆腔下行至大腿后面，并在该处分为胫神经和腓总神经，传导小腿、足部的感觉及支配其运动。图示：P：梨状肌（piriformismuscle），SN：坐骨神经（sciaticnerve），SP：骶丛，STL：骶结节韧带，SG：上孖肌，OI：闭孔内肌，IG：下孖肌图示：梨状肌起自小骨盆的内面，始于S2-4椎的前面，通过坐骨大孔出骨盆进入臀部，处于股骨大粗隆与坐骨结节之间，以狭细的肌腱止于股骨大粗隆尖，开如梨状。梨状肌将坐骨大孔分隔为两部分，即梨状肌上、下二孔。

2.2臀上皮神经卡压综合征

臀上皮神经来源于腰第1～3脊腰神经后支的外侧支，下行越过髂嵴进人臀部时，经过腰背筋膜在髂嵴上缘附着处形成的骨纤维管，于骶脊肌外缘与髂嵴交界处，穿出到皮下，分布于臀部及股后外侧皮肤。此神经大部分在软组织中，随腰神经穿出椎间孔处将其分为4段及6个固定点，即骨表段、肌内段、筋膜下段及皮下段。6点为出孔点、横突点、入肌点、出肌点、出筋膜点及入臀点。

图示：臀上皮神经是由L1-3脊神经后外侧支组成的，从胸腰筋膜穿过到达臀上皮肤。图示：臀上皮神经和臀中皮神经

2.3坐骨神经盆腔出口狭窄综合征

坐骨神经的盆腔出口是由骨盆后壁的多层肌肉、韧带及结缔组织所构成的一个骨纤维性管道，上起盆腔口，下至闭孔内肌下缘。若以梨状肌下缘为界，可分为梨状肌下缘以上为盆腔段和以下为臀段。盆腔段有上、下两口和前、后、内、外四壁。臀段为梨状肌下缘以下坐骨神经部分，上接梨状肌上孔，向下至仔上肌上缘为界。图示：坐骨神经03三征的病因

3.1梨状肌综合征

梨状肌损伤是其主要原因，大部分患者都有外伤史，如闪、扭、跨越、站立、肩扛重物下蹲、负重行走及受凉等。某些动作如下肢外展、外旋、阻抗内旋运动或蹲位变直位时使梨状肌拉长、牵拉等可引起肌痉挛、出血、水肿和渗出。梨状肌损伤后，局部充血水肿或痉挛，反复损伤导致梨状肌肥厚，可直接压迫坐骨神经而出现症状。其次，梨状肌与坐骨神经的解剖关系发生变异，也可导致坐骨神经受压迫或刺激而产生症状。此外，由于部分妇科疾患如盆腔卵巢、附件炎症以及能骼关节炎时也有可能波及梨状肌，影响经行梨状肌下孔内坐骨神经而发生相应的症状。

3.2臀上皮神经卡压综合征

当腰部进行各种运动、较重的体力劳动或体育运动等可使神经受牵拉，造成腰背筋膜及纤维组织的劳损，炎症水肿、纤维增厚、变性有可能使骨纤维管狭窄，嵌压臀上皮神经或使该神经与髂嵴间的骨纤维管发生摩擦，炎症水肿而受压。腰骸部慢性损伤、外伤后、受凉致肌肉痉挛，也可为臀上皮神经损伤的原因或诱因，中老年较少，多见于青壮年闭。另外，腰背筋膜的深面有较丰富的脂肪，尤以女性明显，当臀上皮神经行走过程穿过脂肪团块或受较大的脂肪团块压迫等致病因素。

3.3坐骨神经盆腔出口狭窄综合征

坐骨神经盆腔出口的肌纤维管道走行中可受到各种因素的压迫、粘连等所引起。引起压迫的原因有局部脂肪瘤、梨状肌肥厚及瘢痕等。此外，局部的外伤、慢性劳损、寒冷刺激及长时间的持续压迫等引起的臀部组织炎也是主要致病原因。神经干受压后，早期为功能性改变，解除压迫后可在短时间内恢复；但如果长时间受压，发生器质性改变时，特别是在伴有明显外伤情况下，神经变性呈不可逆性，则难以完全恢复正常。

04三征的临床表现和诊断

4.1梨状肌综合征

疼痛以臀部为主，并可向股后、小腿后、外侧，足底部放射。患者可感觉疼痛位置较深，放射时主要向同侧下肢的后面或后外侧，有的还会伴有小腿外侧麻木、会阴部不适等。严重时呈现“刀割样”或“灼烧样”的疼痛，双膝跪卧，双腿屈曲运动障碍，夜间睡眠困难。行大腿内收、内旋及外旋等牵拉坐骨神经的运动时可加重疼痛；大小便、咳嗽、打喷嚏等使窜痛感加重；双足拼拢使患肢外侧疼痛加剧。检查时发现腰部一般无固定压痛点，臀肌有萎缩现象。有的臀部深触诊可触到隆起的条索状肌束，压痛明显，而周围组织松软。应用皮质类固醇或局麻药物注入梨状肌，助于此病的诊断。直腿抬高试验多受限在60°以内，痛显著，但超过60°以后，疼痛减轻。X线检查常无异常发现。

4.2臀上皮神经卡压综合征

腰痛及臀部疼痛，多为单侧性，可扩散到大腿及腘窝，但极少涉及小腿；呈酸胀痛，有时较为剧烈；在骼后上棘外上方髂嵴缘下有明显压痛点，有时可扣及条索状硬结或小脂肪瘤；可伴有臀肌痉挛。当咳嗽、体力劳动后，翻身或解大便时疼痛加重，夜间不能入睡，休息后亦不能缓解。1%～2%普鲁卡因或利多卡因局部封闭，瞬时内症状缓解或消失可作为诊断的重要依据。直腿抬高试验（+），加强试验均（-），下肢无感觉障碍，膝反射正常。X线片、CT、MRI及脊髓造影检查均无明显异常。

4.3坐骨神经盆腔出口狭窄综合征

坐骨神经干刺激症状，呈放射性疼痛，并伴有其支配区的运动、感觉或反射障碍。多有外伤、劳累、着凉或受潮湿史。病程长时可呈间断性反复发作。多为单侧发病，初为臀部钝痛、酸胀或沉重感，有时也可表现剧烈锐痛。疼痛向大腿后方，小腿后外侧、足背外侧、跖侧放射，但很少达足跟部及足底部，且多无明确的神经根性界限。有时可在局部们及痛性结节或痉挛的梨状肌。走路可使疼痛加剧，或出现间断性跋行。在伸骸位被动内旋下肢或内收、屈曲及内旋髋关节均可使症状加重。下肢外旋症状减轻。直腿抬高试验（+），但无特异性，腰部无阳性体征。MEG检查呈震颤电位、单纯相。

05三征的治疗

5.1非手术治疗

5.1.1梨状肌综合征

包括局部封闭、肌注、理疗、超声波及氧与二氧化碳治疗等。局部封闭常用1%利多卡因10ml加地塞米松5～10mg，每周1次，2～3次为1疗程。也可用醋酸强的松龙50mg加入2%普鲁卡因6omg，隔3天1次，3次为1疗程。超声治疗由外伤引起的用脉冲式，由受潮湿、风寒引起的及原因不明的用连续式。氧与二氧化碳治疗中氧气注入组织内可使乳酸等氧化不全产物继续氧化，消除乳酸，使神经鞘内外脂肪结缔组织含氧量明显增加，促进氧向细胞内毛细血管迅速弥散，从而降低毛细血管通透性及致痛物质的浓度，提高组织内的氧饱和度，使肌肉松弛、血液循环改善，促进神经根鞘膜外无菌性炎症的吸收，此法也适用于其他软组织损伤的病症。

5.1.2臀上皮神经卡压综合征

包括局部封闭、激光疗法及电疗法等。局部封闭用2%普鲁卡因4ml加醋酸强的松龙10mg，每周1次，2～3周为1疗程。或用1%的利多卡因5ml加醋酸强的松5～10mg，每周1次，2～3次为1疗程。激光治疗常用的有散光照射。

5.1.3坐骨神经盆腔出口狭窄综合征

包括休息、局部封闭、口服药物、理疗、激光治疗等。局部封闭用醋酸强的松龙2ml加1%普鲁卡因8ml压痛点封闭。每周1次，3～5次1疗程。口服地塞米松、维生素B1、B6、B12及地巴唑等。

5.2三征的手术治疗

5.2.1梨状肌综合征

注射治疗

对梨状肌综合征患者行梨状肌注射既可以用于诊断也可以用于治疗。这些注射可以采用直接注射或在肌电图、透视、超声、MRI或CT的引导下进行。某些引导方法可能优于其他方法，因为大体研究显示利用解剖标志和透视引导下梨状肌注射的准确率仅为30%，而超声引导下注射的准确率为95%。在例经MRI引导下梨状肌内麻醉剂注射治疗的梨状肌综合征患者中，15%的患者疼痛完全缓解无复发；8%的患者疼痛缓解2~4个月，再次注射后获得持续缓解；37%的患者疼痛缓解2~4个月后复发，24%的患者疼痛缓解不到2周后复发；16%的患者疼痛没有缓解。仅用激素注射，以及与局麻药联合使用，已被证明有助于改善梨状肌综合征的疼痛。在一项随机、双盲研究中，57例单侧髋关节疼痛、屈曲内收内旋试验阳性以及梨状肌压痛的患者接受了超声引导下梨状肌内利多卡因（lidocaine）注射或利多卡因加倍他米松（betamethasone）注射的治疗。两组患者疼痛均明显减轻，但两组之间无统计学差异。由于疼痛改善的效果是一样的，因此这项研究的作者认为，单独使用麻醉剂进行注射是合理的。鉴于这些结果，加上其他与肌肉内激素注射相关的副作用如肌肉萎缩等，只有在非常有限的病例中才应考虑肌肉内激素注射。

近年来，肉毒杆菌毒素（botulinumtoxin）注射剂能改善梨状肌综合征患者的自评疼痛。MRI检查发现，当肉毒杆菌毒素注射到梨状肌内会导致梨状肌的厚度和体积减少。这一发现可能能解释肉毒杆菌毒素治疗梨状肌综合征的有效性。在一项双盲、含安慰剂组的随机对照试验中发现，肉毒杆菌毒素在缓解梨状肌综合征患者疼痛方面优于利多卡因联合激素组以及生理盐水安慰剂组。另外，在一项研究中，梨状肌内肉毒杆菌毒素注射联合物理疗法能使27例梨状肌综合征患者中的24例获得了50%以上的缓解，平均视觉模拟评分（visualanalogscale）从6.7分下降到2.3分。在一个保守治疗难以缓解疼痛的患者人群中，名梨状肌综合征患者接受药物和物理治疗的保守治疗后效果不佳，在肉毒杆菌毒素注射治疗后，77%的患者获得了“很好到非常好”的疼痛缓解。尽管肉毒杆菌毒素是有效的，考虑到其成本，这种治疗往往不能成为治疗梨状肌综合征的一线治疗方法。

手术松解

手术治疗通常包括梨状肌肌腱切断术和坐骨神经减压术。在手术前谨慎地筛选患者以及排除其他可能的诊断是必要的。一些研究报道了手术治疗梨状肌综合征的良好结果，但据我们所知，目前还没有进行过大型的、前瞻性的、随机对照试验。鉴于上述保守治疗有相对成功的疗效，只有在其他治疗方法无效的情况下才考虑手术松解。

5.2.2臀上皮神经卡压综合征

在臀上皮神经入臀肌点压痛明显部位，刀口线与臀上皮神经平行刺人皮肤，进皮后缓慢推进，当针刀达臀肌筋膜手下有韧感时，向两侧缓慢滑动，当有放射状粘连时先纵行疏通剥离，大幅度横行推移，手下松动时出针刀。

5.2.3坐骨神经盆腔出口狭窄综合征

在臀部选择坐骨神经显露切口，由骼后上棘前5cm处向外下方作一斜形切口到股骨大转子，沿大转子下行到臀皱褶下转向内侧，而后沿大腿后侧中点下行。扩大后的盆腔坐骨神经出口处应使示指尖能触及盆腔底部柔软之骨盆底筋膜，并彻底松解周围纤维粘连，切除瘫痕。对发现梨状肌瘢痕形成或明显肥厚者，手术中注意止血，不宜用电灼。

06结论

梨状肌综合征、臀上皮神经卡压综合征及坐骨神经盆腔出口狭窄综合征三者的解剖结构相邻，均在臀部并有压痛，主要解剖病理结构是梨状肌，髂嵴上方的骨纤维管嵌压臀上皮神经，梨状肌向下可压迫坐骨神经。但严格区分，三者有不同之处，临床上注意鉴别诊断。三者的治疗方法较多，但其临床效果仍不太理想，还需进一步深入研究。

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