医源体收录和解读医疗政策四川45家医院违规2倍处罚，涉及6大常见病历问题NO.作者：小源源

自《医疗纠纷预防和处理条例》执行以来，医院病历监查及处罚力度，同时医院病历普遍存在问题。

医院病历普遍问题

据悉，医院的病历随机抽查中（医院、医院各40份，医院各20份），经过专家“四合理”专项评审，医院病历普遍存在以下问题：

1、无医嘱用药

2、入院指针掌握不严

3、检查不合理（主要表现为有医嘱无检查或无医嘱有检查及收费）

4、用药不合理（主要表现为重复使用功效类似的中成药，无指针用药，抗生素使用不合理，无医嘱用药）

5、治疗不合理

6、个别存在收费混乱（主要表现为无医嘱收费，静脉输液加收不规范、对码错误）

2个典型案例+处罚

在此次抽检中，共有45家医院病历存在问题，在当月医保拨付款中扣减2倍违规金额。小源源摘取了2家医院，其中涉及一些常见的病历问题，供大家参考：

01***医院

无医嘱用药/检查：

①涉及兰索拉唑肠溶片、舒血宁、乙酰谷酰胺等药品

②无医嘱检查或有检查无报告，涉及纤维镜检查、动态心电图、CT、DR等检查项目

无指征用药：涉及注射用乙酰谷酰胺、白眉蛇毒血凝酶、参麦注射液、肺力咳合剂、小牛血清去蛋白注射液等药品

重复用药：

①联合使用银石清热口服液、猴耳环消炎片、喜炎平注射液

②联合使用银杏达莫注射液、注射用七叶皂苷钠

·患者夏某某诊断为急性肠炎行甲状腺功能检查医嘱一次，收费2次属乱收费现象；抗生素使用不合理表现在输尿管狭窄置管术后使用头孢西丁6天，无发烧、血象正常不合理

·患者汪某某诊断为上呼吸道感染使用注射用阿莫西林舒巴坦钠无指征且使用档次过高

·患者王某某入院诊断为“左股骨颈骨折”，但病程中多次描述为“右侧粗隆骨折”系严重错误，存在安全隐患，病历书写扣元

02***医院

无医嘱用药/检查：

①涉及盐酸托烷司琼、硫酸沙丁胺醇片、阿昔洛韦片、阿法骨化醇胶囊等药品

②无医嘱检查或有检查无报告DR检查、彩超检查、微量元素测定、磁共振的平扫等

·患者蒲某某诊断为胆结石，使用参附注射液和注射用泮托等与疾病无关药品

·患者吴某某诊断为肠病，医嘱三次增强CT，收费有3次，只有2次CT报告单，无增强CT报告单；扩大级别检查CT提示阴性，病程无记录，行磁共振检查

·患者刘某某诊断为肺心病，医嘱查血常规4次，收费4次，但只有3次报告单

通过小源源调研发现，医院都在病历质控方面存在问题，这些问题之所以存在，医院对病历管理不够重视，没有健全的病历质控管理机制；另一方面临床医生更加

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