1.病因与成人不同。儿童主要是感染、全身疾病影响。成人为酗酒、胆石症；

2.儿童胰腺炎的常见感染原因：腮腺炎、轮状病毒、肺炎支原体；

3.诊断儿童胰腺炎要除外胆道疾患，需要查超声、ERCP;

4.川崎病、过敏性紫癜、红斑狼疮等可并发胰腺炎；

5.高脂血症为最常见的代谢因素。

儿童急性胰腺炎的病因

王志华综述

医院儿科(天津　)

急性胰腺炎（acutepancreatitis，AP）是临床常见的急腹症，以急性上腹部疼痛、腹胀、恶心、呕吐为其常见临床表现。既往认为，AP以青壮年多见，儿童发病率较低，但近年国内外报道儿童AP的发病率正呈上升趋势，而且少数严重病例可危及患儿生命[1,2]。儿童胰腺炎的病因与成人不同，成人的病因主要是胆石症和酗酒，儿童常见病因是感染、全身性疾病、外伤、药物诱导、胆管系统疾病和解剖异常，但尚有大约30%的患儿病因不明。此外，对于儿童来说，不同年龄阶段的主要病因也不尽相同，2岁的患儿发病多与全身系统疾病、创伤、胆管疾病有关；2~4岁患儿感染和创伤则是AP的主要病因，分别占28%和20%[3]。因此寻找病因并给予适当的治疗在临床中非常重要。

1　感染

1.1　流行性腮腺炎病毒腮腺炎病毒能引起流行性腮腺炎，可并发AP。有文献报道，流行性腮腺炎并发AP发生率为0.3%~15.0%，且很少需要特殊的治疗[4]。患儿腹痛和压痛常常发生在腮腺炎的临床表现之前，在1周之内症状消失。此外，少数患儿无腮腺肿大而出现AP的表现，因此，对于病因不能明确的AP患儿，应检测腮腺炎病毒。

1.2　轮状病毒轮状病毒是引起婴幼儿急性腹泻的最重要的原因之一。轮状病毒腹泻在发达国家有很高的发生率，而在发展中国家有很高的病死率[5]。腹痛并不是轮状病毒肠炎的常见症状。有文献报道，1例2岁男孩出现呕吐、腹部不适、腹痛和水样便，入院后超声检查胰体和胰尾增大，血淀粉酶、脂肪酶和胰淀粉酶升高，大便轮状病毒检测阳性，诊断为胰腺炎，给予静脉补液、肠道营养等治疗，5d后痊愈出院[6]。急性胰腺炎是儿童轮状病毒肠炎相对少见但又很重要的并发症[7]，因此当婴幼儿患轮状病毒性肠炎时，应注意胰腺炎的发生。

1.3　肺炎支原体国内外文献报道，肺炎支原体可以并发胰腺炎[8,9]。其引起的胰腺炎可分为2种类型，一类是早发型，感染早期（1~3d）发生；另一类是晚发型，呼吸道症状发生7~14d后发生。前者认为是肺炎支原体直接侵犯的胰腺，后者为自身抗体引起腺泡的损伤。由肺炎支原体感染引起的AP一般预后好。

2　胰胆管系统疾病

2.1　解剖学异常如先天性胰胆管发育异常、先天性Oddi括约肌发育异常、胆总管囊肿、胰腺分裂、胆总管缺失等。胆总管囊肿是AP最常见的原因[10,11]。事实上，先天性胆总管囊肿多由于AP才被发现的[12]。通常认为，一些胰腺分裂患者通过胰管及副乳头引流胰液时发生了相对狭窄从而导致AP发生。然而直到现在，胰腺分裂和胰腺疾病的关系还不是十分明确。由于儿童AP的病因尚不明确，因此儿童AP应行超声、内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）、磁共振胰胆管造影术（MRCP）检查。

2.2　胆道疾病胆道疾病不仅是成人也是儿童AP的常见病因，如胆道结石、胆囊炎、胆管炎等。肥胖是胆石性AP发生的高危因素[13]。最近有报道，儿童胆石性AP早期胆囊手术能减少再次入院[14]。

3　系统性疾病

3.1　川崎病最近国内报告川崎病并发胆囊炎和AP3例[15]。3例患儿早期均有腹痛、呕吐、黄疸等消化道症状，体检有肝脏肿大，血、尿淀粉酶及脂肪酶均升高，肝功能损害，腹部B超及CT发现胆囊增大、胰腺增大、腹腔积液，符合胆囊炎和胰腺炎诊断。推测其可能发病机制如下：①CD8+T细胞和巨噬细胞浸润胰腺组织；②胰腺中动脉和静脉的血管炎；③多形核白细胞对胆管上皮细胞选择性侵犯。国外研究认为，川崎病患儿腹部症状严重时需考虑胆囊炎、AP可能，且5岁左右患儿常见，建议川崎病患儿应尽早查血、尿淀粉酶，脂肪酶及腹部B超以鉴别AP[16]。

3.2　过敏性紫癜过敏性紫癜（HSP）主要侵犯小血管,与自身免疫有关，其造成组织损伤的免疫反应，无菌性血管炎，除毛细血管外，小动脉和小静脉也可受累，严重者血管壁可见纤维样坏死，间质水肿，甚至出现坏死性小动脉炎。胰腺组织血管丰富，当HSP累及胰腺时，毛细血管及小动脉、小静脉均受损，血管活性物质释放，血管通透性增加，导致胰腺局部或全部水肿，胰液排出受阻，临床上出现AP表现。首例儿童病例于年由Garner[17]报告，7岁女孩双足肿胀、疼痛，脚踝周围有紫癜性皮疹，在7d内出现AP的症状、体征。在皮疹之前出现AP症状的首例患儿于年国内报告[18]，7岁男孩出现严重的腹部症状，血淀粉酶升高；CT示胰腺周围肿胀，诊断为AP，第11天，在双下肢可见紫癜样皮疹。因此，HSP患儿出现腹痛症状时，应注意AP的发生，尽早查血、尿淀粉酶，脂肪酶及腹部B超。

3.3　系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮（SLE）是一种以多器官多系统损害，消化系统症状在SLE患者中很常见，但并发AP罕见[19]。近年来陆续有报道成年患者合并AP，但在儿童中少见。年有报道3例SLE患儿，出现腹痛、呕吐、上腹部压痛，查血胰淀粉酶升高，诊断为胰腺炎[20]。最近国内报告1例SLE患儿合并AP，有腹痛、腹胀、呕吐，尿淀粉酶.9IU/L，血清淀粉酶.9IU/L，有腹水，全腹部CT示胰腺局部肿大而确诊AP[21]。目前SLE并发AP的机制尚不清楚，可能与以下因素有关[22]：①胰腺组织的血管炎，由于循环免疫复合物沉积于胰腺血管壁引起；②微血栓形成及抗磷脂综合征相关的血管病变；③抗胰腺自身抗体的损害；④糖皮质激素等药物的不良反应；⑤病毒感染等。

3.4　炎症性肠病克罗恩病（Crohndisease，CD）有多种肠外表现和并发症，其发生AP的风险比一般人群高4倍。有多种因素导致CD患者发生AP[23]，但是否AP本身就是CD的一种直接的肠外表现，目前尚不清楚。CD患者发生AP大多数是由治疗CD的药物所致，5-氨基水杨酸、硫唑嘌呤、6-巯基嘌呤和糖皮质激素等都能导致AP[24]。

4　代谢性疾病

在代谢性疾病中,诱发AP最多的是高酯血症。最近报道1例11岁女孩，表现腹痛、呕吐、水样便，抗感染治疗后症状无缓解，腹部超声检查示胰头肿大（约19mm），腹部CT左侧胸腔积液，胰头部高密度改变，血淀粉酶高，血总脂类mg/dl，三酰甘油mg/dl，诊断为胰腺炎。经胃肠减压、静脉营养及抗生素治疗，22d后痊愈出院[25]。胰腺炎继发高酯血症的典型表现为突然或持续腹痛，伴随恶心、呕吐和发热。因此在临床中，遇到不明原因的腹痛时，应做腹部超声，避免误诊。高脂血症诱发急性胰腺炎的原因可能是：高血脂时血清脂质颗粒聚集栓塞胰腺血管,同时腺泡细胞内有急性脂肪浸润。三酰甘油分解释放出大量游离脂肪酸,引起局部微血栓形成或毛细血管壁损害。游离脂肪酸又可对胰实质细胞产生毒性作用.

5　药物

左旋门冬酰胺酶（L-ASP)、激素、免疫抑制剂和丙戊酸常引起AP。特别是L-ASP，具有较高的诱发AP的风险，发病率2%~16%[26]。L-ASP导致AP机制可能是其直接损害胰腺腺泡，胰酶逸出激活，引起胰腺组织分解破坏及自身消化。由于L-ASP能抑制蛋白的合成，所以当患儿出现腹痛、腹部压痛时，血清胰酶不高时，也要考虑AP的可能。这种现象在半数患儿中可能发生[27]。因此对有AP高危因素的患儿，更要严密监测腹部症状和体征，一旦出现不明原因的腹胀、恶心或腹部压痛，应早期行胰腺彩超、血淀粉酶等检查，及早明确诊断并给予处理，防止进展为重症AP。此外硫唑嘌呤、5-氨基水杨酸也可引起胰腺坏死，所以在治疗炎症性肠病过程中，患儿血清中胰酶升高，也要考虑AP的可能。

6　腹部外伤

近年来儿童外伤后AP明显增多，如车祸外伤、虐待、自行车事故中腹部被把手撞击等，这占AP病因的23%。在美国，腹部外伤导致的AP占总病例的15%～37%。此外，胃、胆道等手术或逆行胰胆管造影注射造影剂过多或压力过高时也可引起AP[28]。一般腹部外伤导致的胰腺损伤包括穿透性和非穿透性外伤，CT是帮助确定损伤部位和决定进一步治疗的关键[29]。美国外科创伤协会把胰腺损伤分为5个等级[30]。Ⅰ级：轻微的挫伤无胰管的损伤；Ⅱ级：严重的挫伤无胰管的损伤；Ⅲ级：近端导管切断；Ⅳ级：壶腹部损伤或近端切断；Ⅴ级：胰头严重损伤。在Ⅰ级和Ⅱ级无导管破裂伤，非手术治疗是治疗的标准。最近报道1例3岁儿童，自行车车把撞击腹部，腹部CT评分为胰腺Ⅲ级损伤并有胰液外渗，经非手术治疗痊愈出院，随访6个月无不适[31]。因此，对儿童外伤所致的胰腺炎应个体化治疗。

7　遗传因素

遗传性胰腺炎（HP）是一种相对少见的常染色体显性遗传病。年Comfort及Steinberg报道了首个HP家族。HP患者大多数是白种人,偶见黄种人。通常一个家族中至少有2位成员发病，可累及2代或更多，同一家族中患者临床表现基本相似，不同家族间临床表现可以不同，男女患病相等。自幼儿起（10岁前）反复发作的AP是其典型特征,并逐渐进展为慢性胰腺炎，但也有迟至50岁才首次起病。HP是儿童复发性胰腺炎最常见的原因。年,在北美4个大家族中发现HP与阳离子胰蛋白酶原(PRSS1)基因突变有关[32]；年报道丝氨酸蛋白酶抑制剂（SPINK1）基因突变与不明原因的慢性特发性胰腺炎有关[33]。由于PRSS1基因突变引起的胰腺炎或由于SPINK1基因突变引起的复发性胰腺炎，都能发展为胰腺外分泌功能不全，未来易发展为胰腺炎，是发生胰腺癌的高危人群。在我国儿童慢性胰腺炎患者中PRSS1、SPINK1、CFTR、CLDN2等基因均有异常发现，其中SPINK1突变和胰管结石、胰腺假囊肿及胰腺钙化等表现相关[34]。

8　其他

Burkitt淋巴瘤有时以胰腺炎为首发起病[35]。Burkitt淋巴瘤胰腺受累的原因可能是淋巴瘤侵袭附近胰头，压迫胰管而导致AP炎。最近报道1例13岁儿童因腹痛诊断为急性阑尾炎，手术切除后病理标本示Burkitt淋巴瘤；患儿血淀粉酶U/L、脂肪酶U/L；腹部增强磁共振成像显示胰腺弥漫肿大，中央坏死[36]。因此当患儿影像检查胰腺弥漫性肿大时，应注意除外Burkitt淋巴瘤。

参考文献：

[1]LautzTB，ChinAC，RadhakrishnanJ.Acutepancreatitisinchildren：spectrumofdiseaseandpredictorsofseverity[J].JPediatrSurg，，46(6)：-.

[2]祝益民，刘芳，周小渔，等.儿童急性胰腺炎的临床特征分析[J].中华儿科杂志，，49(1)：10-15.

[3]LopezMJ.Thechangingincidenceofacutepancreatitisinchildren：asingle-institutionperspective[J].JPediatr，，(5)：-.

（原文发于年11期临床儿科杂志）

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