产力异常

　　产道异常

　　胎位异常 　　

　　产程曲线异常有以下8种——

　　①潜伏期延长

　　②活跃期延长

　　③活跃期停滞

　　④第二产程延长

　　⑤第二产程停滞

　　⑥胎头下降延缓

　　⑦胎头下降停滞

　　⑧滞产

　　①潜伏期延长：初产妇约需8小时，最大时限16小时，＞16小时称潜伏期延长。

　　②活跃期延长：初产妇约需4小时，最大时限8小时，＞8小时称活跃期延长。

　　③活跃期停滞：进入活跃期后，宫口不再扩张达4小时以上。

　　④第二产程延长：初产妇超过2小时、经产妇超过1小时尚未分娩。

　　⑤第二产程停滞：第二产程达1小时胎头下降无进展。

　　⑥胎头下降延缓：活跃期晚期及第二产程，胎头下降速度初产妇＜1.0cm／h，经产妇＜2.0cm／h。

　　⑦胎头下降停滞：活跃期晚期胎头停留在原处不下降1小时以上。

　　⑧滞产：总产程超过24h。

　　---产力异常---

　　一、子宫收缩乏力

　　（1）头盆不称或胎位异常：胎先露下降受阻，不能紧贴子宫下段及宫颈内口，不能引起反射性子宫收缩，导致继发性宫缩乏力。

　　（2）子宫因素：子宫肌纤维过度伸展（如多胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多等）、子宫发育不良、子宫畸形（如双角子宫等）、子宫肌瘤等。

　　（3）精神因素：产妇恐惧、精神过度紧张、睡眠少、膀胱充盈、临产后进食不足、过多消耗体力、水及电解质紊乱，均可导致宫缩乏力。

　　（4）内分泌失调：可影响肌细胞收缩，导致宫缩乏力。

　　（5）药物影响：临产后使用大剂量镇静剂、镇痛剂及麻醉药，如吗啡、哌替啶、苯巴比妥钠等，可抑制宫缩。

　　（1）对产妇的影响：由于产程长，产妇疲乏无力、肠胀气、排尿困难，影响宫缩，严重时脱水、酸中毒、低钾血症。第二产程延长，膀胱受压形成尿瘘，易引起产后出血，产后感染。

　　（2）对胎儿的影响：协调性宫缩乏力使产程延长，增加手术机会，对胎儿不利；不协调性宫缩乏力不能使宫壁完全放松，易发生胎儿窘迫。胎膜早破易造成脐带受压或脱垂，出现胎儿窘迫甚至胎死宫内。

　　（一）协调性宫缩乏力（低张性）

　　＊症状：子宫收缩有正常的节律性、对称性、极性，但收缩力弱、持续时间短、间歇长或不规则宫缩高峰时手压子宫底部有凹陷。

　　＊原因：多为继发性，临产早期宫缩正常，于第一产程活跃期后期或第二产程时宫缩减弱，对胎儿影响不大。如中骨盆与骨盆出口平面狭窄，持续性枕横位等。

　　＊产程图：活跃期延长、第二产程延长、胎头下降延缓或阻滞。

　　（二）不协调性宫缩乏力（高张性）

　　＊症状：

　　极性倒置，宫缩起自子宫下段，无效宫缩；节律不协调、宫缩间歇期子宫壁不完全松弛；

　　产妇自觉下腹部持续疼痛、拒按，烦躁不安；

　　胎儿-胎盘循环障碍，出现胎儿宫内窘迫。

　　＊原因：多为原发性，多见于初产妇。

　　＊产程图：潜伏期延长、宫口扩张缓慢或停滞、胎先露部下降停滞

　　（一）协调性宫缩乏力的处理

　　1.一般处理：缓解产妇紧张情绪；支持疗法；

　　2.找到原因：有明显头盆不称或胎位异常的——及时行剖宫产；

　　——必须先排除梗阻！

　　（二）不协调性宫缩乏力的处理

　　＊原则：调节宫缩，恢复极性，严禁应用缩宫素。

　　＊药物：给予哌替啶mg、吗啡10～15mg肌注或地西泮10mg静脉推注，醒后多能恢复为协调性宫缩。

　　＊结局：经上述处理，不协调性宫缩乏力未能得到纠正，或出现胎儿窘迫征象，或头盆不称，均应行剖宫产术。

　　※总结：宫缩乏力核心考点

　　　协调性宫缩乏力

（低张性）　　不协调性宫缩乏力

（高张性）

原因　　头盆不称、胎位异常

→多为继发性　　初产妇年龄过大、过小

→多为原发

特点　　宫缩持续时间短、

间歇时间长　　极性倒置，

子宫下段持续性收缩

临床表现　　宫缩高峰时手压宫底有凹陷　　持续性下腹痛，拒按，胎位不清，产妇烦躁，呼叫

对母儿的影响　　宫腔内压力低，

对母儿影响小　　宫腔内压力高，易发生窘迫

对产程的影响　　活跃期和第二产程延长　　潜伏期延长

　　续表

　　　协调性宫缩乏力

（低张性）　　不协调性宫缩乏力

（高张性）

处理　　无梗阻的前提下，增强子宫收缩——

①人工破膜：宫口≥3cm

②缩宫素静滴：宫口≥3cm

③地西泮静推：宫颈有水肿，宫口扩张慢。　　协调宫缩，恢复正常极性——

①哌替啶：mg；

②吗啡：10～15mg；

③地西泮

若未纠正→剖宫产

　　二、子宫收缩过强

　　→对母体的影响：

　　宫缩过强过频，产妇多烦躁不安、吼闹。

　　产程过快致初产妇宫颈、阴道以及会阴裂伤

　　子宫破裂、产褥感染及产后出血。

　　→对胎儿及新生儿的影响：

　　胎儿宫内缺氧，易发生胎儿窘迫、新生儿窒息、死亡。

　　胎头娩出过快，致新生儿颅内出血。

　　来不及接产易发生坠地，可致骨折、外伤、感染。

　　产道异常

　　（一）骨产道异常

　　（二）软产道异常

　　一、骨盆入口平面狭窄

　　单纯扁平骨盆、佝偻病性扁平骨盆

　　胎头衔接受阻：初产妇尖腹、经产妇悬垂腹、跨耻征阳性、胎位异常。

　　产程延长：潜伏期及活跃早期延长。

分级　　定义　　骶耻外径　　对角径　　入口前后径　　诊断　　意义

Ⅰ级　　临界性狭窄　　≤18cm　　≤11.5cm　　≤10cm　　轻度头盆不称　　多数可以经阴道分娩，可试产

Ⅱ级　　相对性狭窄　　16.5～17.5　　10.0～11.0　　8.5～9.5cm　　　　难度明显增加

Ⅲ级　　绝对性狭窄　　≤16cm　　≤9.5cm　　≤8.0cm　　明显头盆不称　　必须以剖宫产结束分娩

　　二、中骨盆及出口平面狭窄→同时存在

　　男型骨盆（漏斗骨盆）、类人猿骨盆

　　Ⅰ级临界性狭窄

　　坐骨棘间径10cm、

　　坐骨棘间径加中骨盆后矢状径13.5cm；

　　Ⅱ级相对性狭窄

　　坐骨棘间径8.5～9.5cm、

　　坐骨棘间径加中骨盆后矢状径12.0～13.0cm；

　　Ⅲ级绝对性狭窄

　　坐骨棘间径≤8.0cm

　　坐骨棘间径加中骨盆后矢状径≤11.5cm。

　　Ⅰ级临界性狭窄

　　坐骨结节间径7.5cm，

　　坐骨结节间径加出口后矢状径15.0cm；

　　Ⅱ级相对性狭窄

　　坐骨结节间径6.0～7.0cm，

　　坐骨结节间径加出口后矢状径12.0～14.0cm；

　　Ⅲ级绝对性狭窄

　　坐骨结节间径≤5.5cm，

　　坐骨结节间径加出口后矢状径≤11.0cm。

　　产程进展延长：第二产程延长或停滞、胎头下降延缓或停滞。

　　卡在中骨盆：S≤+1；

　　卡在出口平面：S≤+3/4

　　胎方位异常：不能内旋转，致持续性枕横位或枕后位。

　　其他：继发宫缩乏力、

　　胎头软组织水肿（产瘤）、颅内出血、

　　先兆子宫破裂或子宫破裂。

　　1.中骨盆平面狭窄的处理：

　　若宫口开全，胎头双顶径达坐骨棘水平或更低（过去了）

　　——可经阴道助产。

　　若胎头双顶径未达坐骨棘水平（过不去）

　　——应剖宫产。

　　2.出口平面狭窄的处理：

　　——剖宫产，不能试产！

　　※表格总结：骨产道核心考点

　　DIY

　　骨盆入口狭窄对母儿的影响不包括

　　A.不入盆

　　B.不衔接

　　C.宫缩乏力

　　D.不能内旋转

　　E.胎膜早破

　　『正确答案』D

　　测得初孕妇坐骨结节间径7cm，出口后矢状径7cm，现妊娠39周，估计胎儿约g，宫缩正常，宫口开大2cm，正确的分娩方式应该是

　　A.产钳助产

　　B.剖宫产术

　　C.等待自然分娩

　　D.静脉注射缩宫素

　　E.会阴切开

　　『正确答案』B

　　初产妇，26岁。宫口开全1小时40分，先露+1，枕右后位，宫缩由强转弱50分钟，宫缩间隔由2分钟延长为6～8分钟。本例最可能的原因是

　　A.骨盆出口狭窄

　　B.骨盆入口狭窄

　　C.产妇乏力、肠胀气

　　D.原发性子宫收缩乏力

　　E.中骨盆狭窄

　　『正确答案』E

　　胎位异常

　　一、持续性枕横位、枕后位

　　二、臀先露

　　三、肩先露

　　一、持续性枕横位、枕后位

　　分娩过程中，胎头以枕横位、枕后位衔接，下降过程中，有5%不能转向前方，直至分娩后期仍位于母体骨盆后方或侧方，致分娩发生困难者。

　　◇骨盆异常（中骨盆平面狭窄）：

　　---常发生于漏斗骨盆，即男型骨盆、类人猿性骨盆

　　◇胎头俯屈不良

　　◇子宫收缩乏力

　　◇头盆不称

　　◇其他：前置胎盘、膀胱充盈、子宫下段宫颈肌瘤等

　　症状：

　　衔接较晚，继发协调性宫缩乏力、宫口扩张缓慢；

　　产妇自觉肛门坠胀、排便感；

　　宫口尚未开全，过早使用腹压，易导致宫颈前唇水肿和产妇疲劳；

　　当阴道口见到胎发，历经多次宫缩屏气不见胎头继续下降时；

　　活跃晚期、第二产程延长。

　　体征：

　　胎心脐下偏外方、偏后清晰；

　　肛查：胎头矢状缝位于骨盆斜径或横径上；

　　阴道检查：耳廓朝向骨盆后方或侧方。

　　B超

　　小囟门在3点　枕左横

　　小囟门在9点　枕右横

　　小囟门在5点　枕左后

　　小囟门在7点　枕右后

　　（1～3题共用题干）

　　女，孕1产0，足月临产14小时，宫口开7cm，产程进展缓慢。胎心～次／分，胎头矢状缝与坐骨棘间径一致，枕骨在母体左侧，S+1。

　　1.其诊断是

　　A.右枕前位

　　B.持续性右枕横

　　C.持续性左枕后

　　D.持续性左枕横

　　E.持续性右枕后

　　『正确答案』D

　　2.上述产妇临产30小时，查：平脐处可见缩复环，下段压痛，胎心微弱，已破膜，羊水混浊，宫口近开全，先露头，S+1。其诊断考虑为

　　A.高张性宫缩乏力

　　B.胎盘早剥

　　C.先兆子宫破裂

　　D.子宫破裂

　　E.痉挛性狭窄环

　　『正确答案』C

　　3.下列处理哪项恰当

　　A.立即剖宫产

　　B.产钳术

　　C.胎头吸引器

　　D.穿颅术

　　E.待其自然分娩

　　『正确答案』A

　　二、臀先露

　　√肋下有圆而硬的胎头；

　　√子宫呈纵椭圆形；

　　√继发性宫缩乏力；

　　√胎心在脐左（或右）上方听得最清楚；

　　√B超

　　（1）妊娠期处理：

　　30周前——可自行转为头先露

　　30周后——膝胸卧位

　　 　　 　　　激光照射或艾灸至阴穴

　　 　　 　　　外转胎位术

　　（2）分娩期处理：

　　①剖宫产指征：

　　狭窄骨盆、软产道异常、

　　高龄初产、有难产史、胎儿窘迫、

　　胎儿体重＞g、

　　不完全臀先露（单足/双足）。

　　②决定经阴道分娩的处理

　　第一产程：

　　防破膜——侧卧，不宜站立走动。少做肛查，不灌肠。

　　一旦破膜——一听二看三记录——了解有无脐带脱垂。

　　若有脐带脱垂——胎心尚好，宫口未开全，立即剖宫产。

　　屁股出来了——宫缩时用无菌巾以手掌“堵”住阴道口，让胎臀下降——待宫口及阴道充分扩张后才让胎臀娩出。

　　第二产程：

　　准备动作：导尿排空膀胱、初产妇应做会阴侧切术

　　有3种分娩方式：

　　①自然分娩：胎儿娩出不做任何牵拉。极少见。

　　②臀位助产：当胎臀自然娩出至脐部后，胎肩及后出胎头由接产者协助娩出。脐部娩出后，应在2～3分钟娩出胎头，最长不能超过8分钟。

　　③臀牵引术：胎儿全部由接产者牵拉娩出，对胎儿损伤大应禁止使用。

　　第三产程：

　　产程延长易并发子宫乏力性出血。

　　胎盘娩出后，肌注缩宫素或麦角新碱防止产后出血。

　　行手术操作及软产道损伤应及时缝合。

　　并给抗生素预防感染。

　　防出血、防感染、防裂伤

　　28岁初孕妇，妊娠39周，主诉肋下有块儿状物。腹部检查：子宫呈纵椭圆形，胎先露部软且不规则，胎心在脐上偏左，本例应诊断为

　　A.枕先露

　　B.臀先露

　　C.面先露

　　D.肩先露

　　E.复合先露

　　『正确答案』B

　　臀先露孕妇于妊娠26周来院就诊，应采取的处理措施是

　　A.内转胎位术　

　　B.暂不需处理　

　　C.左侧卧位 　　

　　D.外转胎位术 　　

　　E.胸膝卧位

　　『正确答案』B

　　围产儿预后相对较好的臀先露是

　　A.单足先露

　　B.混合臀先露

　　C.单臀先露

　　D.单膝先露

　　E.双膝先露

　　『正确答案』C

　　三、肩先露

　　胎体纵轴与母体纵轴相垂直，胎体横卧于骨盆入口之上，先露为肩，称肩先露。

　　是对母儿最不利的胎位。除死胎及早产儿胎体可折叠娩出外，足月活胎不能经阴道娩出。

　　早产儿、前置胎盘、羊水过多、骨盆狭窄、子宫异常、腹壁松弛。

　　可见病理缩复环，是子宫破裂先兆。

　　子宫呈横椭圆形，子宫横径宽。

　　宫底部及耻骨联合上方空虚。

　　胎心在脐周两侧最清楚。

　　B超

　　剖宫产

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