腰椎管狹窄症是指椎間盤突出、椎體滑脫、後縱韌帶骨化、黃韌帶肥厚等原因引起的椎管管腔、側隱窩及椎間孔狹窄，從而刺激、壓迫脊髓神經根、動脈血管而引起的一系列症狀。本病是一個綜合征，所以又稱腰椎管綜合征。神經受壓迫可能是局限性的，也可能是節段性的或廣泛性的；壓迫物可能是骨性的，也可能是軟組織。腰椎間盤突出引起的椎管狹窄，因有其獨特性，不列入腰椎管狹窄症內，但腰椎管狹窄症可合併有椎間盤突出。腰椎管狹窄症的主要症狀是腰腿痛及間歇性跛行，所以屬於中醫「痹証」及「腰腿痛」的範疇。本病多見於中、老年人，約80%發生於40-60歲，男性患者較女性患者多見，體力勞動者多見。

一、病因病機

腰椎管狹窄症可分為先天性狹窄和繼發性狹窄，導致椎管前後、左右內徑縮小或斷面形態異常。1.先天型椎管狹窄。多由於椎管發育狹窄、軟骨發育不良或骶椎裂等所致；2.後天性椎管狹窄。主要是腰椎骨質增生、黃韌帶及椎板肥厚、小關節肥大、陳舊性腰椎間盤突出、脊柱滑脫、腰椎骨折恢復不良和脊椎手術後等。先天性椎管狹窄症多見於青年病人，後天性椎管狹窄症多見於中年以上的病人。

中醫認為本病發生的主要原因是：先天腎氣不足，腎氣衰退，以及勞傷腎氣，耗傷氣血為其發病的內在因素；反復遭受外傷、慢性勞損以及風寒濕邪的侵襲為其外因。其主要病機是腎氣不足，氣血虛弱，以及風寒濕邪痹阻，瘀血阻滯，經絡氣血不通，筋骨失養，發為腰腿疼痛。

二、臨床症狀及體征

本病發展緩慢，病程較長，病情為進行性加重。

1.主症。腰痛、腿痛和間歇性跛行。

2.腰腿痛的特徵。腰痛位於下腰部和骶部，疼痛在站立或走路過久時發作，躺下或下蹲位或騎自行車時，疼痛多能緩解或自行消失。腰腿痛多在腰後伸、站立或行走而加重，臥床休息後減輕或緩解。

3.間歇性跛行是本病的重要特徵。在站立或行走時，出現腰痛腿痛、下肢麻木無力，若繼續行走可有下肢發軟或邁步不穩。當停止行走或蹲下休息後，疼痛則隨之減輕或緩解，若再行走時症狀又會重新出現。

4.病情嚴重者，可引起尿急或排尿困難，下肢不全癱瘓，馬鞍區麻木，下肢感覺減退。

5.檢查主訴症狀多，陽性體征少是本病的特點。

(1)腰部後伸受限，脊柱可有側彎、生理前凸減小。

(2)X線檢查：常在腰4-5、腰5和骶1之間見椎間隙狹窄、椎體骨質增生、椎體滑脫、腰骶角增大、小關節突肥大等改變，及椎間孔狹小等。

(3)CT及MRI掃描具有很好的診斷價值。可清楚地顯示狹窄的部位、範圍、狹窄的嚴重程度，已經成為評價腰椎管狹窄的重要方法之一。

三、治療

(一)針灸治療

腰椎管狹窄症症狀輕而又無特殊體征者，針灸治療可收到一定療效。本病腰部及下肢部的症狀表現多與足太陽經和足少陽經關係密切，選穴時應局部取穴與循經遠端取穴相結合。針灸治療本病，當以補腎強腰，通經活絡，散瘀止痛為法。

1.取穴。(1)主穴：腎俞、氣海俞、腰陽關、次髎、命門、白環俞、環跳、委中。(2)配穴：阿是穴、上髎、秩邊、承扶、陽陵泉、承山。

2.操作。每次選3~5穴，每日針治1次。腎俞用補法，其餘穴位用中等刺激或強刺激。腎俞穴直刺並微斜向椎體，深1~1.5寸。腰陽關直刺0.5~1寸，使局部及下肢酸、沉、脹。環跳穴直刺，針尖向外生殖器方向，深3~3.5寸，使局部酸脹，並向下肢放射。

(二)推拿治療

適用于輕度椎管狹窄的患者，根據其腰痛及腿痛情況，可選用點穴舒筋、腰部三扳法、抖腰法等手法，但手法應和緩，且不可粗暴，以免加重損傷，對於脊椎滑脫患者應慎用此手法治療。推拿治療腰椎椎管狹窄症可以舒筋活絡、疏散瘀血、松解粘連，使症狀得以緩解或消失。

(1)掌按揉法。①患者取俯臥位，醫者立于患者一側，在腰骶部施掌根按揉法或揉法，沿膀胱經而下，經臀部、大腿後部、膕窩、直至小腿後部，上下往返2-3次。然後點按腰陽關、腎俞、大腸俞、次髎、環跳、委中、承扶、殷門、承山等穴。彈撥骶部兩側的豎背肌及揉拿腰腿部。可將按揉法與點按穴位交替使用，若雙下肢均有病痛，則需雙側治療。②患者取仰臥位，醫者用掌揉法自大腿前、小腿外側直至足背上下往返2-3次，再點按髀關、伏兔、血海、風市、陽陵泉、足三裡、絕骨、解溪等穴，拿委中、昆侖等。

(2)腰部按抖法。助手握住患者腋下，一助手握住患者兩踝部，兩人對抗牽引。醫者兩手交疊在一起置於患者第4、5腰椎外行按壓抖動。一般要求抖動20-30次。

(3)坐位直腿屈腰法。患者兩腿伸直端坐於床上，兩足朝向床頭端，醫者面對患者兩足底部，然後以兩手握住患者的兩手或前臂，用力將患者拉向自己，再放鬆回到原位。一拉一松，迅速操作，重複8-12次。最後屈伸和搓動患者下肢，結束手法。

(三)、中藥內服治療

中藥內治法是治療本病的主要方法。在急性期，主要表現為風、寒、濕、邪內侵後引致痹證，或外傷後引致瘀血症。法當祛邪為主。慢性期，則當治本為要。辨證應抓住間歇性跛行這一特點，同時應注意其病理環節為腎氣虛衰，肝腎不足。

1.急性期

(1)風寒濕盛型。慢性下腰腿痛，間歇性跛行。症狀突然加重，腰部冷痛，陰雨天加重，得溫則減。舌淡苔薄白，脈沉細。治法：祛風散寒除濕。方藥：活絡通痹湯。組方：獨活15g，續斷15g，川烏6g，草烏6g，熟地黃15g，桑寄生20g，丹參20g，黃芪20g，細辛3g，牛膝9g，地龍9g，烏藥9g，炙甘草9g，土鼈蟲6g。水煎服，日一劑、分二次服。

(2)氣滯血瘀型。慢性下腰腿痛，間歇性跛行，突然腰痛劇烈、拒按，活動受限。舌紫暗，脈弦。治法：行氣活血，化瘀止痛。方藥：身痛逐瘀湯加減。組方：秦艽15g，川芎12g，紅花12g，當歸10g，桃仁10g，香附12g，甘草6g，五靈脂6g，羌活8g，沒藥8g，牛膝10g，地龍10g。水煎服，日一劑、分二次服。

(3)風邪入絡型。慢性下腰痛，間歇性跛行，下肢感覺麻木，有時感覺有蟻行走感，舌淡紅，苔薄白，脈浮數。治法：祛風勝濕止痛。方藥：羌活勝濕湯加味。組方：羌活、獨活各12g，藁本、防風、甘草、川芎各9g，蔓荊子12g，續斷12g，杜仲12g，桑寄生15g。若濕邪偏重者，可加生薏苡仁30g，萆薢12g。水煎服，日一劑、分二次服。

2.緩解期

(1)肝腎虧虛型。腰腿酸痛，喜按摩，疲倦乏力，纏綿難愈，舌淡苔薄，脈沉細。治法：調補肝腎，通絡止痛。方藥：壯腰補筋湯。組方：杜仲12g，續斷12g，當歸12g，牛膝12g，枸杞子10g，威靈仙12g，桑寄生15g，女貞子9g，墨早蓮12g。水煎服，日一劑、分二次服。

(2)任督失調型。腰腿疼痛，尿頻或失禁，大便困難，陽痿，馬鞍區麻木，舌淡少苔，脈沉細無力。治法：溫補腎陽，調理二便。方藥：八味腎氣丸加減。組方：肉桂3g，制附子6g，山藥15g，山茱萸15g，牡丹皮10g，茯苓12g，龜板20g，肉蓯蓉、熟地黃各15g，鹿角膠12g，白芥子6g，杜仲12g，牛膝12g，益智仁12g，狗脊10g。水煎服，日一劑、分二次服。

四、典型病例

黃某某，男，68歲。年3月19日就診。

主訴：右下肢放射疼痛及麻木1年余，加重3個月。

病史：患者1年前無明顯誘因出現右下肢放射疼痛伴有麻木，休息後可緩解，未予重視。隨後症狀反復發作，近3月來，患者感症狀加重，間歇性跛行明顯，疼痛可由右臀部放射至大腿及小腿外側，夜間疼痛加甚。經保守治療後，症狀無明顯緩解。經MRI檢查可見：腰4-5雙側神經根受壓，腰4-5相應節段椎管狹窄。專科檢查：患者步態跛行。腰椎屈伸、側屈及旋轉活動受限，腰椎棘突及椎旁壓痛、叩擊痛（+），疼痛無放散。左側直腿抬高試驗45°（+），雙側股神經牽拉試驗(-)。左側小腿外側、足底部淺感覺減弱。伴有四肢無力，夜尿3-4次，舌質紫暗有瘀點，苔薄白，脈沉细。

診斷：中醫：痹証。西醫：腰椎椎管狹窄症。

辨證：肝腎虧虛、氣滯血瘀。

治則：調補肝肾、活血化瘀。

治療：

(1)針灸治療：主穴：腎俞、氣海俞、腰陽關、次髎、環跳、委中。配穴：阿是穴、秩邊、承扶、陽陵泉、承山。操作：每次選用3~5穴，隔日1次，均取患側，各穴用強刺激或中等刺激，使傳感向遠端放射。

(2)推拿治療：先用掌按揉患側腰臀腿部3-5分鐘。用點穴法點按腰陽關、腎俞、大腸俞、次髎、環跳、委中、承扶、殷門、承山等穴。彈撥骶部兩側的豎背肌及揉拿腰腿部。可將按揉法與點按穴位交替使用。再用腰部按抖法抖動20次。最后用直腿屈腰法結束手法。隔日進行。

(3)內服中藥：服用調補肝腎、活血化瘀的中藥，方用壯腰補筋湯。組方：杜仲12g，續斷12g，當歸12g，牛膝12g，枸杞子10g，威靈仙12g，桑寄生15g，女貞子12g，墨早蓮15g，川芎12g，紅花12g，桃仁10g。7劑，日1劑，水煎服，分二次服。隨後復診時，視其症狀的變化，進行辨証加減。

經過10次的治療，右下肢放射疼痛明顯減輕，麻木程度亦減輕，間歇性跛行改善。經過20次治療後症狀明顯好轉，右下肢放射疼痛消失，麻木程度明顯減輕，無間歇性跛行現象。半年後隨電話随訪未見復發。

五、經驗及體會

腰椎管狹窄症，是指各種原因引起椎管各徑線縮短，壓迫硬膜囊、脊髓或神經根，從而導致相應神經功能障礙的一類疾病。它是導致腰痛及腰腿痛等常見腰椎病的病因之一，又稱腰椎管狹窄綜合征，多發於40歲以上的中年人。靜或休息時常無症狀，行走一段距離後出現下肢痛、麻木、無力等症狀，需蹲下或坐下休息一段時間後，方能繼續行走。隨著病情加重，行走的距離越來越短，需休息的時間越來越長。本病屬於中醫「痹証」及「腰腿痛」的範疇，病機是腎氣不足，氣血虛弱，以及風寒濕邪痹阻，瘀血阻滯，經絡氣血不通。因此治療以調補腎氣、活血化瘀、舒筋通絡為主。

1.針刺治療方面：(1)補腎是治療腰椎管狹窄症的治本之法本病屬於脊柱的病變，與腎有密切的關係，因為足少陰腎經貫脊內，足少陰經筋循脊內挾膂上至項，所以腎虛可導致脊柱發病。補腎的主要穴位：腎俞、關元俞、太溪。(2)督脈經穴和夾脊穴是治療本病的主要穴位本病屬於脊柱的病變，隸屬於督脈，督脈“並於脊裡”，督脈絡“挾膂上項”，故督脈的穴位和夾脊穴是治療本病的主穴。主要穴位：命門、腰陽關、十七椎、腰部夾脊穴。臨床上常用腰4、5夾脊穴，因為椎管狹窄常發生在這個部位。針刺手法均採用龍虎交戰法，補瀉兼施。針夾脊穴的深度在25~40mm之間，得氣後有脹感、電麻感向臀部和下肢擴散，然後行龍虎交戰手法，手法不宜過強。

2.推拿方面：①腰椎管狹窄症急性期應臥床休息，一般2~3周。症狀嚴重者可採用屈曲型支架固定，減少腰骶後伸。治療期間注意休息，加強局部保暖，可用腰圍保護。②囑患者鍛煉腹肌、腰背肌，恢復正常腰部姿勢，防止骨盆傾斜，以利於椎管靜脈回流。③推拿可與針灸等療法綜合使用。④對本病的治療手技療法以充分而柔和的手法為主，切忌腰部強力後伸、斜扳擠壓等不恰當的手法和過猛的被動運動。⑤經保守治療無效，病程較長，而且臨床症狀逐步加重，行動困難、二便失禁等影響工作和生活者，應考慮手術治療。

3.中藥內服方面：臨床上分急性期及緩解期二大類進行治療，其中急性期按三種辨証分型：(1)風寒濕盛型。(2)氣滯血瘀型。(3)風邪入絡型進行治療。緩解期按二種辨証分型：(1)肝腎虧虛型。(2)任督失調型進行治療。临床上以緩解期的患者為多見，証型方面以肝腎虧虛型及氣滯血瘀型為多見。因此治法以活血化瘀，疏經通絡為主。

4.預防方面：腰椎管狹窄症的預防實際上是腰椎退行性病變的預防。(1)腰的保護。睡床要軟硬適中；避免腰部受到風寒侵襲；避免腰部長時間處於一種姿勢。(2)腰的應用。正確用腰，搬抬重物時應先下蹲，用腰時間過長時應改變腰的姿勢，多做腰部活動，防止逐漸發生勞損，(3)腰部保健運動。堅持腰的保健運動，經常進行腰椎各方向的活動。