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点击上方“第一妇产”订阅我们！作者：漆洪波、张兰作者单位：重庆医院

在美国，万新生儿中，20%新生儿出生体重处于正常范围的上限和下限，约8.2%新生儿出生体重g（大部分早产，3%足月产），7.6%新生儿出生体重0g（年）。近年来新生儿出生体重g者发生率逐渐增加（增加了20%），出生体重0g发生率有逐渐降低趋势。

一、胎儿生长fetalgrowth

胎儿的生长发育以组织器官的生长、分化、成熟为特征。目前产科面临的困境（obstetricaldilemma）：人类需要直立行走，需要一个狭窄骨盆，又需要独立思考、大的脑容量，因此需要一个大的脑袋。因此，有学者认为，胎儿生长受限可能不是一种病理性变化，而是因进化压力发生的适应性改变。

胎儿发育分三个阶段：妊娠17周前：细胞增殖；妊娠17~32周：细胞增殖+细胞肥大；妊娠32周：细胞肥大（尤其是脂肪、糖原沉积）。在15周时，胎儿每日体重增长约5g/d，24时约15~20g/d，34时约30~35g/d。

影响胎儿生长的因素包括：母亲营养供应、胎盘转运、胎儿遗传潜能。

（1）目前关于胎儿生长的具体细胞水平及分子水平机制尚不清楚。大量研究发现胰岛素、胰岛素样生长因子（IGF），尤其是IGF-1，对胎儿生长具有重要调节作用。其他调节胎儿生长的激素主要是脂肪因子，目前关于脂肪因子在调节胎儿生长中的作用仍有争议。

（2）胎儿生长依赖于适当的营养供应。包括葡萄糖、脂类、氨基酸的转运。

（3）胎儿生长与种族、地域等相关。在海平面，足月出生体重约3g，海拔英尺g，海拔英尺g。在美国，目前尚无胎儿出生体重的正常标准。值得注意的是，胎儿出生体重不能说明胎儿生长率的问题，但可通过产前超声监测胎儿生长速度。

二、胎儿生长受限fetalgrowthrestriction

（1）定义

小于孕龄儿(small-for-gestationalage,SGA)：是指出生体重低于同孕龄应有体重第10百分位数。这类新生儿的死亡风险明显增加（1%vs.0.2%）。胎儿生长受限（fetalgrowthrestriction,FGR）：SGA通常被认为有胎儿生长受限。并非所有的出生体重小于同孕龄第10百分位数者均为病理性的生长受限，大约有25%~60%的SGA是因为种族、产次或父母身高等因素造成的健康小样儿。Usher和McLean()认为SGA应定义为出生体重平均体重2个标准差（此定义将SGA减少到3%，而不是10%）。研究发现，当出生体重小于第3百分位数时，新生儿的不良预后明显增加，因此该定义似乎更具有临床意义。

（2）均称型生长受限与非均称型生长受限

均称型胎儿生长受限（symmetrical）：细胞数量和体积均减少，HC和AC同比例缩小，可能与早期暴露于病毒感染或非整倍体等相关；

非均称型胎儿生长受限（asymmetrical）：细胞数量正常，细胞体积减少，以肝脏为著，AC更小，可能与晚孕期胎盘功能不全有关（如继发于妊娠期合并高血压等）；

有学者认为胎儿躯体生长受限可能与脑保护效应（brainsparing）有关，但是大量证据表明，胎儿的生长模式更加复杂。研究发现非均称型生长受限的胎儿出现非整倍体的风险更高，出现新生儿并发症、神经行为异常的风险均增加，可提示可能存在更严重的脑损伤更，而均称型生长受限的胎儿可能是健康小样儿。

（3）胎盘异常

胎儿生长受限与早期胎盘形成缺陷有关（Brosens,）;受精卵植入部位的异常（如滋养细胞浸润过浅）与胎儿生长受限、高血压疾病相关（Rogers,）。滋养细胞浸润异常的具体机制较复杂，与血管和免疫因素有关。

（4）发病率和死亡率

围产期风险。SGA围产期发病率和死亡率增加，胎率、新生儿窒息、胎粪吸入、新生儿低体温症、新生儿低血糖症、神经发育异常的发病率均增加（Jacobsson，；Paz，）。

远期后遗症Long-TermSequelae

胎儿生长迟缓FetalUndergrowth的远期后遗症

Barker()在他的书《FetalandInfantOriginsofAdultDisease》中认为，成人的发病率和死亡率与胎儿和婴儿期健康情况相关。已有胎儿生长受限与成人高血压、动脉粥样硬化、2型糖尿病和代谢紊乱相关的大量报道（Gluckman,）。体重低至何种程度会介导成人疾病仍然有争议。越来越多的证据表明胎儿生长受限可能会影响器官发育，特别是心脏的发育。低出生体重儿显示出心脏结构改变，并在童年、青春期和成年期持续存在。Crispi（）研究了50名3~6岁的SGA（胎龄大于34周），和名正常生长的儿童相比，SGA的心脏形态发生球形改变，提示收缩功能和舒张功能障碍。低出生体重与青年期左心室后壁厚度增加相关，早产与成人心脏质量增加、心室重构、心功能减低相关。胎儿生长迟缓与新生儿肾脏结构和功能改变相关。Ritz（）认为低出生体重与肾单位无序生长、肾功能障碍、慢性肾病和高血压相关。

胎儿过度生长FetalOvergrowth的远期后遗症

胎儿过度生长（特别是在糖尿病和高血IGF-1水平的妇女）与新生儿脂肪含量增加和心脏形态改变有关。在血糖控制良好的糖尿病孕妇中，胎儿生长过度与新生儿室间隔肥厚与相关（Aman,）。大于胎龄儿（母亲无糖耐量受损）在儿童期表现出高胰岛素水平（Evagelidou,）。胎儿过度生长与代谢综合征的发生有关（甚至在儿童期）（Boney,）。

（5）肺成熟加速

妊娠合并胎儿生长受限可能加速胎肺成熟（Perelman,）。一个可能的解释是，这种窘迫（stressed）环境中，胎儿肾上腺皮质激素分泌增加，从而促进胎肺成熟（Laatikainen,）。虽然这个概念贯穿整个现代围产思维中，但是支持这方面的证据然较少。为了检验这一假设，Owen（）分析了名因为妊娠合并高血压而分娩的围产儿结局，并与名因自发性早产和胎膜早破而分娩的围产儿结局相比较，他们得出结论，“stressed”妊娠并无明显的生存优势。Friedman（）在重度子痫前期患者中也发现相似的研究结果。Parkland医院的两项研究也证实，生长受限早产儿也没有明显的生存优势（McIntire,;Tyson,）。

（6）危险因素及病因

包括：母亲天生身材矮小、孕期体重和营养的增加、社会剥夺、血管疾病、肾脏疾病、孕前糖尿病、慢性缺氧、抗磷脂抗体综合征、遗传性血栓形成倾向、不孕症、胎盘和脐带异常、多胞胎、致畸性和影响胎儿的药物、母亲和胎儿感染、先天性畸形、染色体非整倍体。

（7）识别胎儿生长受限

早孕期孕周确认、孕期体重增加量、宫底高度的仔细测量有助于发现许多低危孕妇中发生的胎儿生长异常。既往分娩过生长受限胎儿的孕妇的复发风险为20%（Berghella，）。对于高危孕妇，对胎儿进行连续的超声评价是有必要的。产前很难对胎儿生长受限做出明确诊断。

宫底高度

在妊娠18~30周时，宫底高度（厘米）正好与孕周数（±2孕周）相符。因此，如果宫底高度超过预期高度2至3厘米，此时应当怀疑胎儿可能存在不适当生长作为筛选工具，宫底高度测量的主要缺点是不精确（Figueras,）。宫底高度检测胎儿生长过度或迟缓的敏感性35%，特异性90%（Sparks,）。然而，连续仔细进行宫底高度测量仍然被推荐为检测胎儿生长受限的一种简单、安全、价廉、合理的筛选方法（Figueras,B）。

胎儿大小的超声测量

超声检查是识别胎儿生长受限最常用的方法，联合多个生物测量指标（双顶径、头围、腹围、股骨长度）来评估胎儿体重，可以提高识别胎儿生长受限的准确性，而其他测量指标的价值有限（Platz,）。这些指标中，腹围在检测胎儿生长受限中的作用是最大的。局限性：超声评估的胎儿体重与实际出生体重可能有20%的差异，可导致假阳性和假阴性结果。Dashes（）研究了在Parkland医院分娩的8名活产婴儿，在分娩前4周前进行胎儿超声检查，发现有30%的生长受限胎儿而均未被检出。

羊水量的测量

病理性胎儿生长受限与羊水过少之间的关联性一直是公认的。近10%的胎儿生长受限合并羊水过少（Chauhan,）。

多普勒流速测量

多普勒血流监测可以检测生长受限胎儿外周血管的早期变化。脐动脉血流检测被认为是评价和管理胎儿生长受限的标准。脐动脉血流异常，尤其是舒张末期血流信号消失或反向与胎儿生长受限具有独特的相关性。舒张末期血流或反向（代表胎儿从适应向失败过渡）与胎儿长期缺氧、酸中毒、胎儿死亡相关。静脉导管多普勒参数是预测SGA新生儿预后的主要心血管因素（Baschat,)。

（8）预防

预防胎儿生长受限最理想的时机是在受孕前，如改善营养状况、戒烟等；对于妊娠合并轻、重度高血压的孕妇，降血压治疗并不能降低胎儿生长受限的风险；及早确认孕周，对胎儿生长进行序列超声评估，对于检测胎儿生长受限至关重要；不推荐在早孕期预防性应用小剂量阿司匹林（对于减少胎儿生长受限发生的效果较差）。

（9）管理

当怀疑胎儿生长受限时，应当致力于诊断、评估胎儿情况、寻找可能原因。对于可能在34周前分娩的生长受限胎儿，应用糖皮质激素促进胎肺成熟。但这类可能不能耐受其产生的代谢影响，因此，在注射糖皮质激素时应当加强胎儿监测（VidaeffandBlackwell,）。

胎儿分娩时机的选择应该权衡胎儿死亡与早产的风险。目前尚无支持何时为胎儿生长受限的最佳分娩时机的证据。对于近足月胎儿，当怀疑胎儿生长受限时，如果胎儿脐血流、羊水量及胎心监护均正常，可以推迟到38周后终止妊娠。SMFM和ACOG均认为胎儿生长受限合并羊水过少时，应在34~37周终止妊娠。对于未足月胎儿（孕周较小时），没有具体的治疗方案可以改善情况。没有证据表明减少活动或卧床休息可以加速胎儿生长生长或改善预后。营养补充、扩容，吸氧，降压，肝素和阿司匹林都被证明是无效的（ACOG,a）。对于这类胎儿，其神经发育结局尚不能很好的被准确预测。

（10）分娩

胎儿生长受限多继发于胎盘功能储备不足，这类胎儿对缺氧耐受能力差，因此妊娠合并胎儿生长受限的孕妇在分娩时应当进行“高危”产时监护，但这类胎儿的剖宫产率较高。分娩时，新生儿缺氧或胎粪吸入的风险也增加。因此，应当做好熟练清理呼吸道、建立通气的准备。

三、胎儿过度生长fetalovergrowth

（1）定义

目前没有描述病理性胎儿过度生长的准确定义，对于的巨大儿（macrosomia）的定义，意见也不统一。部分国家定义巨大儿或大于孕龄儿为出生体重大于第90百分位数（39周时为0g），部分定义为出生体重大于平均体重2个标准差（39周时为g）。ACOG（b）认为巨大儿≥g。

（2）高危因素

肥胖、糖尿病（尤其是2型）、过期妊娠、经产妇、父母体格高大、高龄、既往有巨大儿分娩史、种族和民族因素等。

（3）孕妇与围产儿发病率

剖宫产率增高：当新生儿出生体重大于克时，剖宫产率超过50%（Das,;Gyurkovits,;Weissmann-Brenner,）。肩难产：当新生儿出生体重大于克时，17%新生儿发生肩难产，大于g时，23%发生肩难产（Stotland,）。产后出血、会阴裂伤、母亲感染等。

（4）诊断

目前尚无方法准确预测胎儿大小，通过病史、体格检查或超声检查可以初步判断，但巨大儿需待出生后方能确诊。超声评估的胎儿体重并不准确，不推荐作为巨大儿的筛查方法（敏感性60%，特异性90%)（Rouse,）。

（5）管理

预防性引产：不能改善围产儿结局，不能降低肩难产发生率，反而可能增加剖宫产率。对妊娠期发现巨大儿可疑者，不建议预防性引产（ACOG,b,d）。

选择性剖宫产：估计胎儿体重g而无糖尿病者，不推荐剖宫产；胎儿过度生长合并孕妇糖尿病者，放宽剖宫产指征（ACOG,b）。对于超声估计胎儿体重≥g，合并糖尿病者，剖宫产可以将肩难产率从2.4%降低至1.1%（Conway,）。控制血糖、减少孕期体重增长。

（6）预防肩难产

发生肩难产的新生儿中，10%出现永久性臂丛神经损伤（4%因剖宫产所致），因怀疑巨大儿而选择剖宫产以减少臂丛神经损伤的发生似乎并不合理（Chauhan,）；对39周前的可疑巨大儿，不建议选择性剖宫产；估计胎儿体重g或g而无糖尿病者，不建议选择性剖宫产（ACOG,b；估计胎儿体重或g合并糖尿病者，建议选择剖宫产（Ecker,）。

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文：漆洪波、张兰排版：amber

　　　　　　　　　　　　　　　　

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