哈喽，大家好，本期牵牛有话说又和大家见面了。本期和大家分享的是前几天牵牛在学习西医内科学的一些笔记。不知道是不是大多数学中医的学生和牵牛一样，中医肯定比西医强点，甚至是一无所知，牵牛原来和大家也一样，但经过几天的学习下来，觉得西医其它真的也很有意思的，相信大家学习完西内应该会有更深刻的体会，好了，进入我们今天的主题。

第一单元：呼吸系统疾病

细目一：慢性阻塞性肺疾病

慢性阻塞性肺疾病：特征是持续存在的气流受限。呈进行性发展，伴有慢性炎症反应的增加。急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度。病因是吸烟。

哮喘是气管痉挛，是可逆性的，COPD是气管壁增生肥厚，具有不可逆性。

慢性阻塞性肺疾病（咳、痰、喘、短）——晨间咳嗽明显，夜间陈咳或排痰，一般是白粘痰、浆液性泡沫痰。如果痰量增加或脓性——感染（急性加重期），早期表现在劳力后出现症状，晚期症状在日常活动或休息后可发生。

体征：视诊可见桶状胸（胸部大量积气），触诊触觉语颤减弱。叩诊可闻及过清音、心浊音界缩小、肺下界和肝浊音界下降。听诊呼吸音减弱、呼气音延长，部分患者可闻及干湿性啰音。

FEV1%预计值（3、5、8）分四级，等号在右边。

慢性阻塞性肺疾病最易发生的并发症是慢性呼吸衰竭，出现低氧血症和（或）高碳酸血症（二氧化碳增多，呼吸性酸中毒）易发生自发性气胸及慢性肺源性心脏病。

肺功能检查：吸入支气管舒张药后FEV1/FVC70%及FEV%预计值者，可确定为不完全可逆的气流受限。（确认COPD的检查）

治疗：支气管扩张剂：1.β2肾上腺素受体激动剂：沙丁胺醇（短效）、沙美特罗、福莫特罗（长效）2.抗胆碱能药（表现为夜间症状明显时使用，迷走神经兴奋。异丙托溴铵气雾剂）3.茶碱类（氨茶碱）。

控制炎症反应首选药物是糖皮质激素。控制症状首选沙丁胺醇。

唯一能提高生存率的是长期家庭氧疗（LTOT）。

急性加重：症状比平时加重、痰量增多或呈黄痰。持续低流量吸氧（1-2L/min即氧浓度28%-30%，氧浓度计算公式=21+4*流量）给予抗感染治疗，必要时给予糖皮质激素治疗（泼尼松龙）。

细目二：慢性肺源性心脏病

慢性肺源性心脏病：指由肺部、胸廓或肺动脉的慢性病变引起的肺循环阻力增高、肺动脉高压进而引起的右心室肥厚、扩大，甚至发生右心衰竭的一类心脏病。

引起慢性肺源性心脏病最主要的原因是慢性阻塞性肺疾病（COPD）。

缺氧是肺动脉高压形成的最重要因素。

临床体征可出现发绀和肺气肿体征。三尖瓣区收缩期杂音或剑突下心脏搏动增强（提示右心室肥厚）。

右心衰竭可出现颈静脉怒张，肝-颈静脉反流征阳性，下肢水肿。

肺性脑病是肺源性心脏病死亡的首要原因。

呼吸性酸中毒是因为二氧化碳增多。

心电图检查可见右房、右室增大的变化：P波高尖或肺型P波、电轴右偏，极度顺钏向转位，RV1+SV5≥1.05。

治疗：1控制感染2.氧疗3.控制尽力衰竭（起效快、排泄快、小剂量）4.控制心律失常5.抗凝治疗。

细目三：支气管哮喘

支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性性细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与气道慢性炎症性疾病。

本病与气道高反应性相关，具有反复发作性，可缓解，不能治愈，好发于夜间或清晨。

气道炎症是哮喘的本质。

受神经因素影响——胆碱能神经功能亢进——气道痉挛。

典型表现：发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难，具有季节性，春秋易发日轻夜重。

特殊表现：1.顽固咳嗽2.运动神经型哮喘3.药物性哮喘（阿司匹林）。

痰液检查可出现嗜酸性粒细胞增多，两肺布满哮鸣音。

支气管激发试验BPT——无症状患者。药物为（乙酰胆碱），下降20%以上。

支气管舒张试验BDT——有症状患者。药物为（沙丁胺醇），恢复12%，或ML以上。

动脉血气分析：呼碱——呼酸——代酸。

胸部X线可见两肺透亮度增加。

哮喘严重程度分级：直接看心率分级：次/分就是轻度，-次次/分就是中度，次/分就是重度，危重脉率变慢或不规则及神志变化或者沉默肺。

心源性哮喘：常咳出粉红色泡沫痰。若难以鉴别，注射氨茶碱，症状缓解后进一步检查。忌用肾上腺素或码啡，以免造成危险。

治疗：最有效的控制气道炎症的药物是激素。吸入为首选途径。

β2受体激动剂——缓解症状首选。短效-速效：沙丁胺醇、特布他林气雾剂。长效-迟效：沙美特罗。长效-速效：福莫特罗。

抗胆碱药物的应用：夜间哮喘、多痰患者首选异丙托溴胺。

细目四：肺炎

肺炎是指终末气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质的急性炎症。

细菌性肺炎——肺炎链球菌肺炎——大叶性肺炎——首选青霉素治疗。

肺炎链球菌肺炎咳铁锈色痰。肺实质体征——触觉语颤增强，叩诊呈浊音。

血常规检查可见白细胞计数增设、中性粒细胞曾高。痰中找到肺炎链球菌（确诊）。胸部X线可见支气管气道征（充气征）。

治疗：抗菌药物治疗首选青霉素，如果青霉素过敏可用红霉素。如果出现MRSA，需要使用万古霉素。抗生素疗程通常5-7天，或在退热后连续3天停药。

感染性休克的处理：补充血容量(扩容)是抢救感染性休克的重要措施。

细目五：原发性支气管肺癌

原发性支气管肺癌可分为中央型（1.小细胞肺癌2.鳞癌。简记为林中小溪）和周围型（腺癌，简记县在周围）。

小细胞肺癌关键词：一颗小青枣。（发病年龄轻，大体分为中央型肺癌，转移早，淋巴+血行）

鳞状细胞癌关键词：最常见、老、晚。（老年人多见，中央型，血行转移发生较晚）

腺癌关键词：女性，血行转移早。

肺泡癌：转移晚。

临床表现：1.咳嗽，刺激性干咳。如果是肿瘤压迫呈高音调金属音咳嗽，痰中再血。2.上腔静脉阻塞综合征3.Honer综合征（肺上沟癌，压迫交感神经所致。表现在1.压眼睛-眼球内陷，眼睑下垂2.压瞳孔-缩小3.压毛孔-无汗）

右锁骨上淋巴结是肺癌最常见的转移部位。胃癌的是左锁骨上淋巴结转移。

肺外表现又称之为副癌综合征。其中肥大性关节病表现为杵状指、骨关节痛和骨膜增生。类癌综合征会导致5-羟色胺增多而导致各种激动表现。

肺癌最常规的检查方法是胸部X线。早期诊断是痰脱落细胞。中央型肺癌确诊需要纤维支气管镜+活检检查。外周肺癌需要穿刺活检。

治疗：早期肺癌首选手术治疗。小细胞肺癌对放射、化学治疗效果好。（小朋友抗打击能力弱）。

第二单元：循环系统疾病

细目一：心力衰竭

心力衰竭里呼吸道感染是最常见、最重要的诱因。

心力衰竭分期及心功能分级：Ⅰ级：日常活动不受限制，一般活动无症状；Ⅱ级：轻度受限，一般活动出现症状；Ⅲ级：明显受限，不动无症状，只要动就会出现症状；Ⅳ级：休息也有症状（不动就有症状）。

细目二：慢性心力衰竭

左心衰竭——肺淤血+心排血量降低导致全身供血不足。

症状：劳力性呼吸困难是左心衰最早出现的症状，逐渐加重为夜间阵发性呼吸困难（心源性哮喘），最重发展为端坐呼吸。

体征：肺部可闻及湿啰音。心脏心率快、心脏扩大、奔马律、交替脉。（另：奇脉（吸停脉）见于重症哮喘、心包积液等，主动脉关闭不全可见水冲脉）

右心衰竭——体循环静脉淤血。症状为消化系统症状明显。

体征：颈静脉怒张、肝-颈返流征阳性、下肢水肿。心脏体征：三尖瓣收缩期杂音。

全心衰竭——肺淤血+心排量降低+体循环淤血。

X线胸片：肺水肿——肺门蝴蝶影、kerleyB线。诊断心衰：症状+BNP升高。

治疗：1.利尿剂，首选氢氯噻嗪，小剂量开始，注意电解质；2.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：XX普利；血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）：X沙坦。阻断心肌、小血管重塑，维护心肌功能，延缓心力衰竭3.β受体阻滞剂：XX洛尔。对抗交感神经激活，阻断心肌重塑，延缓病情进展。4.正性肌力药（a.洋地黄类药物（适应症为心衰伴有房颤，急性心肌梗死不能使用，低血钾症使用极易发生中毒，中毒表现为黄绿视，首要措施为停药）：地高辛-慢性；西地兰-急性、慢性加重b.肾上腺素能受体兴奋剂：多巴胺c.磷酸二酯酶抑制剂）5.血管扩张药（扩小静脉：硝酸酯类，扩小动脉：酚妥拉明，扩小动、静脉：硝普钠）（简记：静止、拉动）。

细目三：急性心力衰竭

诊断：咳粉红色泡沫痰，两肺布满湿啰音。

治疗：当无法分辨是左心衰还是支气管哮喘时首选氨茶碱治疗。减少静脉血液回流（坐位、下垂、吗啡镇定），强心（洋地黄，但急性心梗24小时内禁用）利尿（呋噻米）扩血管（硝酸酯类）。

细目四：心律失常

窦性心律是正常心律，60-次/分。

房早：提前出现的P?波，不完全代偿间歇。

房颤：第一心音S1强弱不等，心律绝对不齐，脉率心律。

房颤合并心衰首选洋地黄。

房颤患者必须抗凝，防止出现血栓（华法林、阿司匹林）

细目五：快速性心律失常

室上心动过速选用维拉帕米。宽大畸形的QRS波，室性融合波，心室夺获。

治疗首选利多卡因治疗。

室性早搏：宽大畸形的QRS波（2个格是室早）。治疗：无症状不治疗。年轻人可用β受体阻滞剂（XX洛尔）治疗，有症状首选美西律治疗。

细目六：缓慢性心律失常

1度房室传导阻滞，P-R逐渐延长，0.2S，II度P-R固定延长，III度P（心房）波QRS（心室）无关（房室分离，心房大于心室），听诊可闻及大泡音。

治疗：首选药物阿托品，有晕厥的需要安装起搏器。

细目七：心脏瓣膜病

病因：风湿性心脏病，和链球菌感染有关。

二尖瓣狭窄是心尖部舒张期可闻及杂音，会出现肺瘀血，左房增大,心脏呈梨形心，可闻及开瓣音。收缩期杂音就是二尖瓣关闭不全，心尖部收缩期杂音。

主动脉瓣（右2）收缩期杂音为主动脉瓣狭窄，会有三联征症状（呼吸困难、心绞痛、晕厥），易导致病人死亡。舒张期杂音就是主动脉瓣关闭不全，周围血管征（脉压差增大），会出现水冲脉，毛细血管搏动征。左室增大，向左下扩大。

细目八：原发性高血压。

原发性高血压是以血压升高为主要临床表现伴或不伴有多种心血管危险因素的综合征，通常简称为高血压。

心——左心肥厚、充血性心力衰竭；脑——急性脑出血管病，包括脑出血、短暂性脑缺血、脑血栓形成等；肾——肾动脉硬化等，引起肾脏病变。病情发展可出现肾功能损害。

高血压危重症：1.高血压危象（头痛+视力模糊）2.高血压脑病（脑水肿，头痛、呕吐、意识障碍）3.脑卒中4.高血压性心脏病与冠心病（心绞痛，心肌梗死）。

诊断：未使用降压药物的情况下，非同日3次测量血压：1.收缩压≥mmHg和/或舒张压≥90mmHg2.收缩压≥mmHg和舒张压90mmHg为单纯性收缩期高血压。

临床并发症或合并糖尿病的高血压风险水平都是很高危。

血压控制目标值：1.一般高血压患者：/90mmHg2.60岁及以上的老年人：收缩压应控制在mmHg以下3.伴有肾脏疾病、糖尿病或病情稳定的冠心病/80mmHg以下4.脑卒中后的高血压患者一般血压目标为/90mmHg。

治疗：小剂量起步、长效制剂、联合用药、个性化。

降压药物种类及作用特点：五大类：利尿剂（氢氯噻嗪（排钠排钾）、呋塞米、螺内脂（保钾利尿））、β受体阻滞剂（XX洛尔）、钙通道阻滞剂CCB（XX地平）、血管紧张素转换酶抑制剂ACEI（XX普利）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）（XX沙坦）、α受体阻滞剂。

利尿剂：氢氯噻嗪（排钠排钾，不良反应为低血钾，痛风者禁用）、呋塞米、螺内脂（保钾利尿，不宜与ACEI、ARB合用，会引起高血钾）。

钙通道阻滞剂：以硝苯地平为代表药物，适应证：伴稳定性心绞痛。不良反应为心率增快、面部潮红、头痛。（地平+洛尔）

血管紧张素转换酶抑制剂：代表药物为卡托普利。适应证：糖尿病肾病。不良反应：刺激性干咳。禁用：高血钾症（5.5mmol/L）、妊娠妇女、双侧肾动脉狭窄、血肌酐超过.2umol/L。

血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂：代表药氯沙坦、缬沙坦。适应证：不能耐受ACEI的患者。不良反应：高钾血症。禁用：同ACEI。

β受体阻滞剂：代表药美托洛尔、普萘洛尔、比索洛尔。适应证：心率较快的中、青年患者或合并心绞痛的患者。不良反应：心动过缓、乏力、四肢发冷、对心肌收缩力、房室传导及窦性心律均有抑制，并可增加气道阻力。禁用：急性心力衰竭、支气管哮喘、病态窦房结综合征、房室传导阻滞和外周血管病者禁用。

降压药的联合应用：高血压患者基线mmHg或舒张压mmHg，或超过目标血压20/10mmHg。联合治疗方案推荐：a.ACEI或ARB加噻嗪类利尿剂（普利/沙坦+噻嗪）b.钙通道阻滞剂加β受体阻滞剂（地平+洛尔）c.钙通道阻滞剂加ACEI或ARB（地平+普利/沙坦）。

细目九：冠状动脉粥样硬化性心脏病

冠状动脉粥样硬化性心脏病是指冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病，它与冠状动脉痉挛一起，统称为冠状动脉性心脏病。

临床分型：a.急性冠脉综合征：不稳定型心绞痛；非ST段抬高性心梗；ST段抬高性兴梗。b.慢性冠脉病变：稳定型心绞痛;冠脉正常的心绞痛;无症状型心肌缺血;缺血性心肌病。

细目十：心绞痛

心绞痛是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所致的临床综合征。

临床表现：a.部位：胸骨体中段或上段之后，可波及心前区，常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。b.性质：胸痛常为压迫、发闷或紧缩性，也可有烧灼感c.诱因：体力劳动或情绪激动d.逐步加重，然后在3-5分钟内渐消失，很少超过15分钟e.缓解方式：休息或舌下含用硝酸甘油能在几分钟内使之缓解。

体征：心率、血压升高，有时出现第四或第三心音奔马律（心脏呼救声），可有暂时性心尖部收缩期杂音，交替脉。

心电图——发作时ST段压低，是诊断心绞痛最常用的检查方法。变异型心绞痛——ST段呈弓背向上抬高。

冠状动脉造影，对冠心病具有确诊价值。

诊断：发作特点和体征+冠心病危险因素，除外其他原因所致的心绞痛。可心为四级，其中第Ⅲ级最常考，临床特征是平地步行M，或登楼一层引起心绞痛。

心绞痛和心肌梗死的鉴别详见下表：

心绞痛

心肌梗死

胸痛（最早）

诱因

劳力、激动、寒冷等

无明显诱因

部位

胸骨中、上段之后

同心绞痛，可放射到左侧肩颈、左上肢

性质

压迫、发闷、紧缩感

更剧烈

持续时间

短（15分钟）

长（数小时、数天）

发作频率

频繁

少

硝酸甘油的作用

缓解

不缓解

血清心肌酶的变化（CK-MB）

正常

肌红蛋白2小时内升高，肌钙蛋白3-4小时升高。

心电图

短暂ST-T改变（压低）

特征、动态（抬高）

治疗：发作期：休息、药物治疗，舌下含服硝酸甘油。缓解期：1.β受体阻滞剂2.硝酸酯制剂3.钙通道阻滞剂。

细目十一：心肌梗死。

心肌梗死是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，或各种原因导致心脏耗氧量增加，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。

常伴有先兆（前驱症状），a.疼痛出现最早，一般无诱因、程度重、硝酸甘油不缓解。b.心律失常最多，若室早频发、多源、成对出现或呈短阵室性心动过速，R-on-T现象常为心室颤动先兆。c.低血压和休克（收缩压80mmHg）d.心力衰竭（可能在前24h内）e.胃肠道症状。

体征：血压降低，心尖区第一心音减弱，可出现第四心音，少数有第三心音。

心电图：1.特征性改变（a.ST段抬高呈弓背向上型（心肌损伤）b.病理性Q波（心肌坏死）c.T波倒置（损伤区周围心肌缺血区的导联））2.动态性改变（a.起病数小时内，两肢不对称的T波b.数小时后，ST段明显抬高，弓背向上与直立的T波连接，形成单相曲线。数小时至2天内出现病理性Q波c.ST段抬高持续数日至2周，逐渐回到基线水平d.数周至数月后，T波呈V形倒置，两肢对称）

心肌梗死心电图定位诊断，详见下表：

部位

特征性心电图定位诊断

前间壁

V1-V3

前壁

V3-V5

广泛前壁

V1-V6

下壁

Ⅱ、Ⅲ、aVF

高侧壁

I、aVL

正后壁

V7-V8

右心室

V3R-V5R

血清心肌坏死标志物：1.肌红蛋白起病后2小时内升高2.肌钙蛋白I（cTnI）或T（cTnT）起病3-4小时后升高3.肌酸激酶同工酶CK-MB在起病后4小时内增高。

诊断：典型的ECG改变以及血清肌钙蛋白和心肌酶的改变，一般可确定诊断。

心肌再灌注治疗：溶栓疗法适应在起病12小时内，年龄≤75岁，禁忌是半个月内(手术、活检)、出血倾向、高血压（/mmHg）患者。

介入治疗：对症状发病12小时内的ST抬高性心梗或伴有新出现左束支传导阻滞的患者直接PCI。

消除心律失常：室性早搏或室性心动过速用利多卡因，同步电复律。缓慢心律失常阿托品肌内或静脉注射，II、III度房室传导阻滞伴有血流动力学障碍，临时起搏器。

控制休克：a.补充血容量b.升压药c.血管扩张剂。

治疗心力衰竭在梗死发生24小时内尽量避免使用洋地黄制剂（地高辛、西地兰）。

第三单元：消化系统疾病。

细目二：消化性溃疡。

幽门螺杆菌（Hp）感染是引起消化性溃疡的主要原因。也可因非甾体抗炎药（MSAID）阿司匹林等导致溃疡发生。

症状：上腹部疼痛是本病的主要症状。十二指肠溃疡—饥饿时疼痛，部分患者午夜痛；胃溃疡—常在餐后1小时内发生，下次餐前自行消失。疼痛剧烈且迅速向全腹弥漫，应疑诊为急性穿孔。疼痛较重向背部放射——后壁慢性穿透性溃疡。

复合性溃疡：胃和十二指肠同时存在活动性溃疡称为复合性溃疡，易并发幽门狭窄和上消化道出血。但见呕吐宿食，直接可诊断与幽门有关。球后溃疡：夜间痛及背部放射痛常见，易并发出血。

并发症：1.出血（消化性溃疡是上消化道出血最常见的病因）2.穿孔（DU多于GU），导致急性弥漫性腹膜炎称为急性穿孔或游离穿孔，腹膜炎体征（压痛、反跳痛、板状腹）。X线透视见膈下游离气体影，是诊断穿孔的重要依据。3.幽门梗阻（炎症的好转而缓解—功能性梗阻或内科梗阻，溃疡瘢痕收缩或与周围组织粘连所致—器质性梗阻或外科梗阻，呕吐是幽门梗阻的主要症状，呕吐物含有发酵宿食）4.癌变（GU的癌变率在1%以下，十二指肠球部溃疡罕见）。

胃溃疡的首选和确诊检查是胃镜检查和黏膜活检。

X线钡餐：直接征象——龕影，对溃疡的诊断有确诊意义。间接征象——痉挛性切迹、十二指肠球部激惹及变形。溃疡合并穿孔、活动性出血禁行X线钡餐检查。

HP检测：快速尿素酶试验——最常用的Hp感染的检测方法；细菌培养——最可靠的方法；13C或14C尿素呼气试验——治疗后复查。

粪便隐血试验：确定溃疡有无活动及合并活动性出血。

诊断：痛+胃镜。

根除Hp的治疗：慎用NSAID（如阿司匹林）。1.三联疗法—拉唑或铋剂+2种抗生素（1+2）2.四联疗法—拉唑+铋剂+2种抗生素（1+1+2）。疗程为7-14天。

抑制胃酸分泌：1.碱性药（氢氧化铝）2.抗胃酸分泌药（H2受体拮抗剂，XX替丁），PPI（XX拉唑，拉唑抑制胃酸最强）3.其他药物（-2，阿托品）

细目三：胃癌。

消化系统病因就考幽门螺杆菌感染。

胃癌好发部位：胃窦。早期胃癌：病变局限于黏膜及黏膜下层（不可出现肌字）。

转移途径：1.直接蔓延2.淋巴转移（是最早且最常见的转移方式，左胃右肺）3.血循转移4.种植转移。

临床表现：上腹疼痛是最常见症状，疼痛呈持续性，不能被抑酸剂所缓解，常伴有食欲减退（可为首发症状）、恶心呕吐、呕血、黑便及全身症状。

首选的确诊是胃镜+活组织检查。粪便隐血持续阳性，血清癌胚抗原CEA阳性。肝癌是AFP阳性。肠癌检查是肠镜，直肠癌检查是肛门镜。

细目五：肝硬化

我国由病毒性肝炎所致的肝硬化最常见，国外以酒精中毒多见。

失代偿期症状会有出血倾向和贫血：皮肤黏膜出血、贫血等，与凝血因子合成减少、脾功能亢进、营养不良等因素有关。

体征：1.肝性面容（面部黝黑），出现肝掌、蜘蛛痣(最易出现上腔静脉，主要原因是雌激素灭活障碍)2.腹壁和脐周静脉曲张呈水母头样3.黄疸4.肝脏早期肿大，晚期缩小坚硬，可伴有中重度脾肿大5.腹部移动性浊音阳性，提示有中等量以上的腹水。

并发症：a.急性上消化道出血：最常见，是主要死因b.肝性脑病（血氨升高）：晚期肝硬化最严重的并发症，也是最常见死亡原因之一c.原发性肝癌。

感染会导致自发性腹膜炎。

肝功能检查：a.白蛋白降低而球蛋白增高，白蛋白与球蛋白比例降低或倒置b.血清ALT与AST增高c.凝血酶原时间在代偿期多正常，失代偿期则有不同程度延长d.重症者血清胆红素有不同程度增高e.血清III型前胶原肽、层粘连蛋白等肝纤维化指标可显著增高。

免疫学检查：甲胎蛋白增高，ug/L或持续升高，应怀疑合并肝癌。

腹水检查：腹水从从清变混浊，考虑腹膜炎，腹水从清变血性，考虑肝癌。

肝穿刺活检是确诊代偿期肝硬化的唯一方法。若见有假小叶形成，可确诊肝硬化。

治疗：有腹水的要限盐。肝硬化早期要补充蛋白，肝硬化晚期肝性脑病时限制蛋白。

腹水的治疗：1.限制水、钠的摄入，每天钠盐摄入量5g（高血压6g）2.利尿（首选螺内酯）3.提高血浆胶体渗透压（人血白蛋白）4.放腹水疗法（利尿剂无效）

肝性脑病的治疗：1.减少蛋白的摄入2.口服抑制肠道细菌生长3.酸性溶液灌肠（不可用肥皂水灌肠）或导泻4.降低血氨药物（谷氨酸钠、精氨酸）。

细目六：原发性肝癌

原发性肝癌最主要的病因：乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎、黄曲霉素污染。

分型：1.块状型(5CM)2.结节型3.弥漫型4.小癌型(3CM)。

转移途径：肝内血行转移发生最早、最常见。

症状：肝区疼痛是最常见症状。进行性肝肝肿大，晚期出现黄疸。

甲胎蛋白AFP最特异的标志物。1.AFP大于ug/L持续4周2.由低浓度逐渐升高不降3.AFPug/L持续8周。三个症状满足其一就可诊断肝癌。

2CM直径以下的小肝癌确诊需穿刺活检。

诊断：1.病灶2CM，AFPug/L。2.肝脏活检阳性。

治疗：早期肝癌手术治疗最有效的方法。不可手术治疗，首选介入治疗（肝动脉栓塞化疗术）

细目一：慢性胃炎

幽门螺杆菌是慢性胃炎的最主要病因。

慢性胃炎分慢性浅表性和慢性萎缩性。根据部位分为A（自身免疫反应引起）、B型胃炎（胃体胃炎）。

慢性胃炎具有特异性的临床表现为贫血。（铁缺乏小细胞低色素贫血，B12、叶酸缺乏巨幼贫）

A型胃炎：胃酸少，抗体阳性，Hp检查常用13C、14C呼气试验。

纠正恶性贫血给予静脉注射维生素B12治疗。

细目四：溃疡性结肠炎

症状以腹泻、腹痛，腹泻为主要症状，排粘液脓血便。腹痛多位于左下或下腹部。

按腹泻次数为轻中重度。（轻4,重6）

确诊首选结肠镜。

治疗首选柳氮磺吡啶，治疗无效、重型、爆发型选用糖皮质激素。

第四单元：泌尿系统疾病

细目一：慢性肾小球肾炎

慢性肾小球肾炎以蛋白尿、血尿、水肿及高血压为其基本临床表现，常伴有不同程度的肾功能损害。以青壮年男性居多。

病因：急性链球菌感染后肾炎迁延不愈，病程超过一年以上者可转为慢性肾炎。

临床表现：以眼睑及脚踝部晨起水肿为特点。高血压可为首发表现。

治疗：防止或延缓肾功能进行性恶化，改善缓解临床症状及防治严重并发症。1.优质低蛋白饮食2.控制高血压（a.尿蛋白1/d时，血压应控制在/80mmHg。b.尿蛋白≥1/d时，血压应控制在/75mmHg），首选降压药为ACEI或ARB.3.抗凝和抗血小板解聚集4.糖皮质激素和细胞毒药物。

细目二：尿路感染

尿路最常是革兰阴性杆菌感染，主要为大肠杆菌。感染途径主要为上行感染。

膀胱炎常见于年轻女性，一般主要表现为膀胱刺激征（尿频、尿急、尿痛），一般无明显全身感染症状，血白细胞计数一般不增高。急性肾盂肾炎常发于育龄妇女，表现也有膀胱刺激征，并伴有肾区压痛和叩击痛，还有全身感染症状（寒战、高热），血白细胞计数升高和血沉增快。（从有无全身症状可鉴别）

慢性肾盂肾炎:间歇出现症状性肾盂肾炎（反复发作，伴有夜尿增多）+肾盂肾炎变形。肾脏缩小、肾盂变形可确诊。

尿沉渣镜检白细胞5个/HP。出现白细胞管型多提示为肾盂肾炎。

尿细胞定量培养菌落计数≥/ml是确诊检查。-/ml是可疑，需复查，/ml多为污染。

治疗：膀胱炎：连用3天抗生素，一周后复查尿细菌培养，仍为阳性，继续治2周。急性肾盂肾炎：静脉+退热后口服3天+总疗程7-14天。慢性肾盂肾炎：半年到1年。抗生素首选喹诺酮类（XX沙星）。

细目三：慢性肾衰竭

除血钙降低，所有离子均增高，注意高钾血症。

心血管病变是慢性肾衰竭患者最常见的死因。心力衰竭是尿毒症患者最常见死亡原因。

消化系统：尿臭味；血液系统：肾脏分泌促红素减少导致肾性贫血（注射EPO）；呼吸系统：代谢性酸中毒表现；其它：血甘油三酯升高，白蛋白降低；肾性骨病。

诊断分期：期——GFR分期（9、6、3、15）。正常（≥90）、轻度下降（60-89）、中度下降（30-59）、重度下降（15-29）、肾衰竭（15）。

治疗：控制血压，未进入透析的患者目标血压为-/75-80mmHg。首选ACEI和ARB。控制蛋白蛋，目标值为0.5g/24h。纠正贫血，可用促红细胞生成素（EP0），低血钙，口服D3和钙剂。

透析指征：1.血肌酐≥.2umol/L；2.尿素氮≥28.6mmol/L；3.高钾血症4.代谢性酸中毒5.尿毒症症状6.水潴留（高容量性尽力衰竭）7.并发贫血、心包炎、高血压、消化道出血、肾性骨病、尿毒症脑病等。

第五单元：神经系统疾病

细目一：脑梗死

梗死就是缺血导致坏死（a.动脉血栓性脑梗死（动脉粥样硬化）慢b.脑栓塞（心源性、二尖瓣狭窄伴有房颤）快c.腔隙性脑梗死（高血压））

临床表现详见下表：

脑血栓

脑栓塞

腔梗

发病情况

安静

活动

无

发病缓急

缓

急

无

病情进展

数小时或1-2天到达高峰

数秒可到高峰，然后逐渐加重

无

症状

有症状，可无意识障碍

有症状，或可加重

一般无

脑动脉闭塞的表现：1.颈内动脉闭塞（视力减退或失明，失语）2.大脑中动脉（三偏征：对侧偏瘫、对侧偏身感觉障碍和对侧同向偏盲、失语）3.大脑前动脉（下肢重上肢偏瘫）3.大脑后动脉（对侧同向偏盲及丘脑综合征）5.椎-基底动脉（可因呼吸、循环衰竭而死亡）6.小脑后下动脉或椎动脉7.小脑梗死8.腔隙综合征。

诊断：1.有动脉硬化、高血压、糖尿病、心房颤动等病史。2.常有短暂性脑缺血发作（TIA）病史，一般不超过24小时3.突然起病4.脑部CT、MRI检查可显示梗死部位和范围，并可排除脑出血、肿瘤和炎症性疾病。

治疗：降低颅内压（20%甘露醇、呋塞米或白蛋白）最重要。

细目三：脑出血

脑出血最主要的病因是高血压性动脉硬化。

临床表现：通常在情绪激动和过度用力时急性起病。意识障碍和神经缺失症状常在数分钟至数小时内达高峰。

诊断：1.50岁以上高血压患者2.突然出现头痛、呕吐、意识障碍和偏瘫、失语等局灶性神经缺失症状，病程发展迅速3.CT检查可见脑内高密度区。

治疗：1个原则（保持安静）2个降压（颅内压和血压）3根管子（静脉通道，鼻伺管，导尿管）。

细目二：癫痫

癫痫可分特发性癫痫（原发性癫痫）和继发性癫痫（有特殊病因）两种。

单纯性发作可分四种：部分运动性发作，感觉性发作、自主神经发作、精神性发作。

临床表现：全面性发作（俗称大发作）：以突然意识丧失、跌倒、全身性强直后伴有抽搐为特征。发作可分为强直期（肌肉强直，可有叫声，持续10-20秒）、阵挛期（呼吸中断，持续30秒至一分钟，瞳孔散大，对光反射消失）、惊厥后期（昏睡）。短时间内大发作接连发生或一次发作持续30分钟以上，使患者神志一直昏迷，称癫痫持续状态。小发作多见于5-14岁儿童（持续3-15秒，事后对发作全无记忆）。

脑电图对诊断本病的重要帮助。

诊断：发作病史+脑电图检查。A.突然性、间歇性发作，伴有意识障碍、全身或局限性抽搐B.发作不分场合，可有自伤、尿失禁，瞳孔散大，对光反射消失C.CT或MRI可明确继发性癫痫病因。

治疗：丙戊酸钠（全面发作、典型失神发作首选，各型癫痫都有疗效），卡马西平（部分发作首选药），苯妥英钠（对强直-阵挛发作有效），定安（癫痫持续状态）

细目三：蛛网膜下腔出血。

病因：A.先天性脑动脉瘤B.脑血管畸形C.其它（脑肿瘤、脑动脉炎、血液病、抗凝治疗后等）

临床表现：突然发病,可伴有剧烈头痛、恶心和呕吐。颈项强直、克尼格征阳性。眼底可发现玻璃体膜下片状出血。腰穿检查时留取三管脑脊液呈均匀血性等。

头部CT可确诊。

治疗：出血急性期，患者绝对卧床休息，可应用止血剂。头痛剧烈的止痛、镇静。颅内压增高时应用甘露醇。

第六单元：血流系统疾病

细目一：缺铁性贫血

病因：A.丢失过多（最常见原因是慢性失血）B.需要量增加、摄入不足C.吸收不良（胃及十二指肠切除、慢性萎缩性胃炎等）。

临床表现：全身皮肤粘膜苍白，甚至发生异食癖。全并心脏病易发生左心衰竭。

缺铁血贫血：小细胞低色素贫血，MCV、MCH、MCHC值均降低。骨髓铁染色，增生活跃。血清铁降低，总铁结合力升高，转铁蛋白饱和度降低。

缺铁性贫血早期诊断最有价值的是血清铁蛋白减少。后期血清铁降低，结合力升高。

治疗：首选口服铁剂（禁喝浓茶和咖啡），和维生素C同服，口服5-10天网织红细胞开始上升，再继续服药3-6个月补足储备铁。注射铁剂适用于重症或不能口服的患者，代表药为右旋糖酐铁。

细目二：再生障碍性贫血

病因：药物和化学物质（氯霉素、抗肿瘤药和保泰松等解热镇痛药）、电离辐射（X线）、感染（病毒性肝炎）。发病机制：造血干细胞缺陷。

临床表现：进行性贫血（红细胞减少）、出血（血小板减少）、感染（白细胞减少）

重型再障常以出血、感染和发热为主要首发表现。易发生颅内出血导致死亡。

检查：血常规（全血细胞减少），骨髓多部位增生减低，骨髓活检脂肪组织多。

治疗：非重型再障，首选雄激素（6个月），重型再障，造血干细胞移植。

细目三：急性白血病

病因：是一类造血干细胞的恶性克隆性疾病。

急性白血病分型：成人多急性髓细胞白血病AML，儿童多急性淋巴细胞白血病ALL。

临床表现：发热和感染是首发表现，也是主要死亡原因。骨骼和关节—胸骨中下段局部压痛。中枢神经系统白血病CNL—急淋最常见，儿童尤甚。儿童好复发于睾丸。

检查：骨髓象：原始细胞≥30%。

治疗：化疗。用于诱导缓解急淋白血病的基本治疗是VP方案。骨髓移植最有效。

细目四：白细胞减少症

正常值：4-10*/L。白细胞4-10*/L可确诊。

症状：乏力+感染（低热）。

原因：A.生成减少B.破坏增多（脾功能亢进）C.分布异常（边缘池）假性减少症。

治疗：病因+对症+升白（集落）。注：升红（促红素EPO）。

细目五：特发性血小板减少性紫癜

病因：主要原因是免疫因素。（血小板抗体阳性，导致破坏增多），一般急性发病发病前两周有上感病史。破坏部位都在脾脏。

表现：1.急性好发于儿童，一般2周前有上感病史，一般伴有皮疹，牙龈出血，主要死因为颅内出血，可自限，治疗后可痊愈。2.慢性好发于女性和青年，伴有皮肤瘀斑瘀点，牙龈出血，月经过多，脾大。

检查：急性PLT20(正常值-),易颅内出血。出血时间延长，凝血正常。毛细血管脆性实验（+）。血小板寿命缩短。产PLT巨核细胞下降。PLT抗体（+）

治疗：首选糖皮质激素。手术切脾指征（激素无效，激素维持量≥30mg/d（效果不佳可加用免疫抑制剂，X环）激素禁忌症的患者）。手术禁忌症：2岁以下儿童。

第七单元：内分泌与代谢病

细目一：甲亢

病因：甲状腺激素分泌过多，甲状腺毒症，Graves病最常见。

临床表现：1.高代谢综合症（汗多、食多，体温高，怕热，体重低）2.精神神经系统（亢奋）3.心血管系统（心悸，第一心音亢进，房颤多见）4.消化系统（多吃多排）5.肌肉骨骼（肌无力，肌肉萎缩）6.其它（对称性粘液水肿）7.甲状腺肿大8.眼征（单纯性突眼，浸润性突眼18mm）。

临床表现：A.甲状腺危象（T39℃以上、脉率次/分，呕吐或腹泻，谵妄、昏迷、抽搐）B.淡漠型甲亢（神志淡漠，反应迟缓，常见于老年人）C.亚临床甲亢（无自觉症状，T3T4正常，TSH显著降低）。

检查：甲状腺激素（T3T4），（FT3FT4），TSH是反映甲状腺疾病的指标，不论何种原因的甲亢TSH最先出现降低。甲状腺自身抗体：主要用于诊断自身免疫性甲状腺疾病。（女性偏多）。

治疗：病情轻（丙基硫氧嘧啶，副作用是中性粒细胞减少），病情重：AD抗体转阴再吃两年（停药指征）。手术指征（1.胸骨后2.压迫气管3.发生恶变的4.孕妇4-6个月可手术），复方碘溶液—抑制释放。术后复发（用核素I治疗）。妊娠和哺乳期禁用。甲状腺危象：首选丙基硫氧嘧啶，糖皮质激素，碘剂，普萘洛尔。

细目二：糖尿病

糖尿病分I型糖尿病（儿童多见，易发生酮症酸中毒，胰岛素绝对不足，必须使用胰岛素）和II型糖尿病（中老人多见）。最主要的区别是胰岛素的基础水平不同。

临床表现：三多一少（多饮多尿多食和体重减轻）。I型糖尿病起病急，病情较重，症状明显；II型糖尿病起病缓慢，病情较轻，大部分超重或肥胖。

并发症：A.急性并发症（酮症酸中毒（烂草果味））B.慢性并发症（心、脑、肾、眼、糖尿病足）C.感染。

诊断：空腹血糖7.0mmol/L，餐后血糖11.1mmol/L，糖化血红蛋白6.5mmol/L。

糖尿病诊断首选口服葡萄糖耐量试验（OGTT），糖尿病分型首选胰岛释放试验。

治疗：饮食治疗是基础+药物治疗。初诊病情不重或肥胖—二甲双胍（肌肉摄取，不易引起低血糖）（适用于空腹血糖高的患者）；空腹不很高、餐后很高—葡萄糖苷酶抑制剂（XX波糖）（控制餐后血糖）；重的、合并征、并发症、手术、孕妇、酮症酸中毒—胰岛素；促胰岛素的、易低血糖—磺酰脲（格列XX）和格列奈（XX奈）（适用于空腹及餐后血糖高的患者，需餐前服用）；老弱胖孕儿等不用—噻唑烷二酮类（XX列酮，具有敏感性，减轻抵抗，易发生低血糖）。

控制空腹血糖——双胍、磺脲类；控制餐后血糖——波糖、列奈；促进分泌——格列、列奈；促进利用——双胍；延缓吸收——波糖；易引起低血糖——格列、列奈；增加敏感性——酮、列奈。

酮症酸中毒治疗：大量补液，首选生理盐水，再加胰岛素治疗。（烂苹果味，血糖16mmol/L，血PH值下降7.35，酮体阳性）。

第八单元：结缔组织疾病

细目一：类风湿关节炎

病因：自身免疫性疾病。特点：女性多见，呈对称性，小关节病变。病理改变：滑膜炎（破坏—畸形—功能障碍）。

临床表现：首发表现为疼痛或压痛，其次是晨僵，持续时间大于1小时，会导致关节畸形（小关节：掌指关节→腕关节，鹅颈样畸形）活动期：对称皮下无痛结节。

检查：1.血小板增加，红细胞减少2.活动期血沉增快3.RF和活动程度呈正比4.环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）确诊检查。X线分四期：肿胀→狭窄→虫蚀破坏→强直。

反映风湿活动指标：血沉增高，CRP增高，RF增高。

诊断：症状时间≥6周，晨僵+肿胀+皮下结节+狭窄+RF(+)或CCP（+）。

治疗：对症治疗（非甾体），不能控制病情发展。对因治疗首选甲氨蝶呤，次选氯喹。激素治疗，适应征：1.重症血管炎2.不耐受非甾体3.其它治疗效果不佳4.小剂量短疗程使用。

细目二：系统性红斑狼疮

病因：自身免疫性疾病。特点：多系统疾病，女性多见。病理：坏死性血管炎。

诊断：女性+红斑=SLE，女性+低热+蛋白尿=SLE，（可有关节肿胀表现，但关节肿胀不具有特异性），低热+光过敏（紫外线）+红斑=SLE。

SLE导致病人死亡的的原因是儿狼疮肾炎。活动期可伴有贫血症状。

检查：血细胞都减少，尿蛋白（+），血沉加快（提示活动期），抗双链DNA抗体（+）确诊检查。磷脂抗体(+)提示易发生血栓。补体C3、C4下降代表活动期。

SLE活动期指标：血沉增快，抗双链DNA抗体增高，C3、C4补体下降。

治疗：休息+防晒。缓解病情：轻症激素，重症口服激素或静脉滴注，效果不佳使用免疫抵制剂（XX环）。凡是危象都用激素（甲强龙）。妊娠条件：稳定1年，停药（XX环）半年，激素10mg/d，磷脂抗体（+）需要口服阿司匹林。

第九单元：常见急危重症的处理

心肺复苏术：脑复苏，防止脑水肿，代表药为甘露醇。

休克：有效循环血量下降，血容量减少。治疗疗效的观察：看尿量。治疗的首要措施：扩容（大量补液，首洗晶体（生理盐水、平衡盐液）），首选活性药物：多巴胺（升高，扩张肾血管）。补液原则：先晶后胶，先盐后糖，先快后慢，见尿补钾。

上消化道出血最常见的病因是溃疡。上消化道部位是“屈氏韧带”以上部分。出血血量：大出血血量0ML或总血量的20%。表现为黑便和呕血。大便隐血试验阳性，出血：5ML,黑便：50ML,呕血：-ML，晕厥：ML，低血压休克：0ML以上。肠鸣音亢进说明还在出血，检查首选胃镜。出血禁做钡餐试验。治疗首选垂体后叶素。治疗无效用三腔二囊管压迫止血。

中毒：一氧化碳中毒可见樱桃红，高压氧治疗，碳氧血红蛋白浓度分四级（轻度10-20，中度30-40，重度40以上）。有机磷农药中毒，可闻及蒜臭味和针尖样瞳孔，可有M样症状（腺体增多，（流口水、出汗），治疗首选阿托品和N样症状（肌肉震颤），治疗首选解磷定（复活胆碱酯酶）。

中暑：体温调节中枢异常，表现为先发热再昏迷。治疗：通风+补液+降温氯丙嗪。

本期牵牛有话说到这里就要和大家说再见了。如果有错误的地方，还请包涵指正!点

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