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文章分四个部分，以案例分析的方式，描述什么情况“腰椎滑脱”需要手术，什么时候可以保守治疗。

申明：

1、为真实案例，文章中所有图片资料为网络图片或软件截图。

2、案例主人公已审阅并允许发布此文章。

3、仅以学习与分析的心态，借鉴案例的情况，进行分享。

1、案例描述

2、浅谈“腰椎滑脱与腰痛的关系”和“手术指征”

3、我对案例的评估、分析以及验证、总结

4、文末

案例描述

主述：腰骶疼痛

1、影像学检查：

腰椎滑脱2级（L4-L5，目前没有神经症状），腰椎4-5峡部裂，腰椎退行性性变，腰椎终板炎，疑似有节段卡压神经根。（图1平行线处腰椎滑脱，箭头处峡部裂，图2红色箭头为峡部裂，正常椎体此部分是连续的未断裂的）

在案例身上，峡部裂与腰椎滑脱同时出现。

2、其他资料：颈椎C4-C6椎间盘膨出，退行性病变，生理曲度减少（反弓趋势）

3、大多医生建议手术，康复科医师建议保守治疗。医院，接受传统康复治疗和运动治疗，改善不大。（医院进行运动治疗）同时，案例本身十分希望进行保守治疗。

4、疼痛史：

1)3-4年前出现左侧下肢在行走后的麻木，没有做任何治疗，而后症状自行消失。

2)年某次健身训练，在骨盆后倾动作时出现骶髂关节一带的疼痛。

3)年7月/9月左右开始，发现姿势受限：无法弯腰穿裤子，久坐起身有疼痛，弯腰抱小孩会觉得突然无力，扭转腰部时会激惹疼痛。到目前为止，受限与疼痛的情况不稳定，时好时坏。一般休息可以缓解。

5、受伤史：十几年前车祸，但无任何明显不适，也无任何医疗检查。

6、妊娠史：一胎（16年），顺产，产程正常，胎儿体重正常。

7、性生活情况：抱膝（骨盆后倾姿势）会激惹疼痛

故此，没有明显的临床证据和医生诊断，显示腰椎峡部裂和滑脱情况是由外伤导致，且导致疼痛与姿势受限。那么，考虑是结构异常情况，影响脊柱生物力学的改变，引致问题发生。浅谈“腰椎滑脱”和“手术指征”

由于先天或后天的原因，其中一个腰椎的椎体相对与邻近的腰椎向前滑移，即为腰椎滑脱。

腰椎滑脱常见于相应腰椎出现峡部裂，导致上椎体向前滑脱，可能导致椎间盘突出，或者出现椎管狭窄，引起的下肢问题（麻木、疼痛、跛行等）。

椎管狭窄如图

与“腰痛”的关系：

1、当“下腰痛”和“腰椎滑脱”一同出现的时候，我们要去辨别二者之间是否存在因果关系。首先，要对腰椎滑脱产生的原因进行分析：“先天性”、“后天创伤”还是“后天应力性峡部裂导致”。

“先天性”：先天结构表现为“滑脱”，一般与先天性的峡部裂一同出现，且影像学显示的“峡部裂伤口”是光滑无锯齿状（此状况也常见于受伤史比较长的陈旧性峡部裂）

“后天创伤”：无先天情况，由于严重的外伤导致腰椎滑脱，例如：车祸，局部严重外伤

“后天应力性峡部裂”：重复性损伤及应力不均造成的疲劳骨折所致。如该部骨化不全，或有潜在的软骨缺损或处发育薄弱，加上某种程度的外伤或劳损，也可导致薄弱的峡部发生“慢性的疲劳/应力性”骨折，出现滑脱。

案例的主述和临床资料给出的提示无法辨别属于以上情况。初步可以认为腰椎滑脱不是导致案例腰骶疼痛的“病理原因”。加之案例主述“到目前为止，受限与疼痛的情况不稳定，时好时坏”，此类描述更倾向于“功能障碍”的描述，即“生物力学异常，导致肌肉失衡等问题，引发疼痛/姿势受限”。

2、手术指征

一般来说，当腰椎滑脱大于2级时，临床医生会根据患者真实情况，建议是否手术以及手术的形式。当腰椎滑脱小于2级时，建议保守治疗，若有明显神经症状，建议重新评估是否需要手术。

腰椎滑脱分级：Meyerding氏测量法

Ⅰ:指椎体向前滑动不超过椎体中部矢状径的1/4者。

Ⅱ:超过1/4，但不超过2/4者。

Ⅲ:超过2/4，但不超过3/4者。

Ⅳ:超过椎体矢状径的3/4者。

（依次为正常I级II级III级IV级）

来自百度百科的“腰椎峡部裂——治疗”

a.实际上,相当一部分腰椎滑脱患者终生无腰痛症状，未经治疗;

b.最新研究结果证实，获得性腰椎滑脱患者其慢性腰痛的程度及类型与正常人无实质性差异。

c.伴有腰痛的腰椎滑脱并非都需要手术：对有腰痛症状的腰椎滑脱患者,首先应明确其疼痛的部位及性质，判断其疼痛是否与滑脱有关，因为与滑脱部位相邻椎间盘的变性、小关节病变或软组织损伤等都可导致腰痛;应针对其原因进行对症治疗,或进行试验性治疗,如制动、理疗;保守治疗无效或确定其疼痛与滑脱有关时,再考虑手术治疗。

对于案例的情况：滑脱为2级（不超过2级），没有神经症状，不能确定滑脱与疼痛直接的必然联系。故此，滑脱只能作为“相关因素”存在。所以，骨科解决此问题的方案，倾向于手术；康复医生则倾向于保守治疗，也就不难理解了。

评估/分析（简易版：无神经症状，可通过治疗性评估消除疼痛和受限）

体态：圆肩，骨盆前倾，肋骨外翻，腰椎曲度增加（开剪刀体态）；腹部松垮；大腿贴合，小腿分离；双膝超伸

腰椎活动：向前弯腰（+）左侧下腰有牵扯感/腰部较为平直，左侧弯腰（+）左侧活动受限，有挤压感

骶髂关节检查：双侧阳性，左侧更易被激惹；左侧骶髂关节较右侧僵硬

腰椎位置：多阶段错位，下腰段右侧偏歪

胸椎活动：左侧旋转（+）受限，且激惹左侧骶髂痛

直腿抬高试验：左侧困难

-尝试被动骨盆分离和闭合情况下肢抬起，主述抬起更困难;

-尝试前侧斜链、后侧斜链抗阻，对左侧下肢抬起均无改善（观察到活动时，腰椎顶起)考虑骶髂关节受限/腰椎稳定性下降

扳机点：右侧髂腰肌、腹直肌、腰方肌（较左侧更为疼痛），左侧下肢内侧

盆底肌肌力测试：正常normal

腹直肌分离测试：宽度normal客户的1指宽或以内；深度较大，腹横肌无力

肌肉募集顺序：伸髋：双侧（腘绳肌——竖脊肌——臀大肌）左侧臀大肌无发力感；右侧臀大肌有发力感。

髋外展：双侧（腰方肌——阔筋膜张肌——臀中肌）臀中肌均有发力感，左侧外展更难

治疗性评估

1、扳机点松解：左侧弯腰疼痛消失

2、辅助胸椎后伸：胸椎左侧旋转活动度改善，且疼痛消失

3、骨盆后倾练习：弯腰牵扯消失

总结

1、骶髂关节受限/功能异常

2、胸椎灵活性不足

3、腰椎与骨盆协调活动异常

文末

“腰椎滑脱”是否需要手术？

第一条，经过临床诊断，滑脱超过2级，医生建议手术

第二条，有严重神经症状（下肢麻木、疼痛、跛行等）

什么样的“腰椎滑脱”可以进行保守治疗？

第一条，经过临床诊断，滑脱小于2级

第二条，没有或者轻度神经症状

第三条，个人希望进行保守治疗

保守治疗不能将“腰椎滑脱”的结构表现恢复，但能改善相关疼痛、动作受限等问题。

物理治疗师张思瑶

瑶思

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