作者：李俊姚宏伟刘骞申占龙安勇博石瑀吴国聪杨盈赤杨鋆王今金岚张军张忠涛

文章来源：中华消化外科杂志,,19(03)

摘要目的探讨直肠癌前切除术后吻合口漏及其影响因素。方法采用回顾性病例对照研究方法。收集年8月至年7月3家医疗中心收治的例(首都医科医院例、中医院例、医院例)直肠癌患者的临床病理资料；男例，女例；平均年龄为65岁，年龄范围为25～89岁。所有患者行直肠癌前切除术治疗。观察指标：(1)手术情况及术后发生吻合口漏情况。(2)术后吻合口漏的影响因素分析。偏态分布的计量资料以M(范围)表示。计数资料以绝对数和百分比表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。单因素分析采用χ2检验，将P0.10因素纳入多因素分析，多因素分析采用Logistic回归模型。结果(1)手术情况及术后发生吻合口漏情况：例患者均顺利完成直肠癌前切除术。例患者，例行预防性造口，例未行预防性造口。例患者中，70例术后发生吻合口漏，发生率为5.%(70/)。其中A级漏19例[27.1%(19/70)]，B级漏15例[21.4%(15/70)]，C级漏36例[51.4%(36/70)]。(2)术后吻合口漏的影响因素分析。单因素分析结果显示：性别、手术方式、术中出血量、病理学M分期是影响术后发生吻合口漏的相关因素(χ2＝8.，6.，10.，4.，P0.05)。将P0.10的临床病理因素纳入多因素分析，其结果显示：男性、术中出血量≥mL是影响术后吻合口漏的独立危险因素(优势比＝2.，1.，95%可信区间为1.～3.，1.～3.，P0.05)。预防性造口是术后吻合口漏的独立保护因素(优势比＝0.，95%可信区间为0.～1.，P0.05)。行预防性造口和未行预防性造口对术后发生吻合口漏分级影响的亚组分析结果显示：行预防性造口患者术后C级吻合口漏发生率为14.3%(1/7)，未行预防性造口患者术后C级吻合口漏发生率为55.6%(35/63)，两者比较，差异有统计学意义(χ2＝9.，P0.05)。结论男性、术中出血量≥mL是影响术后吻合口漏的独立危险因素。预防性造口是术后吻合口漏的独立保护因素。对于男性、术中出血量较大患者，建议行预防性造口，从而能降低术后吻合口漏发生率。

年10月14日《中国大肠癌流行病学及其预防和筛查白皮书》显示：中国结直肠癌发病率居恶性肿瘤发病谱的第3位，仅次于肺癌和胃癌，而病死率居第5位。5年我国结直肠癌新发病例约37.6万，该疾病已经成为我国人民健康的巨大威胁。近年，随着经肛全直肠系膜切除术(trans－analtotalmesorectalexcision，TaTME)等超低位保肛技术的发展，越来越多直肠癌患者获得保肛的机会，然而直肠癌前切除术后吻合口漏仍是世界难题。术后吻合口漏不仅影响术后恢复和增加病死率，还会影响术后肿瘤局部复发和患者远期预后。

笔者团队单中心研究结果显示：例行直肠癌前切除术患者吻合口漏发生率为5.8%；吻合口漏与新辅助放化疗、术中出血量多(≥mL)及行吻合口缝合减张有关。本研究回顾性分析年8月至年7月3家医疗中心收治的例(首都医科医院例、中医院例、医院例)直肠癌患者的临床病理资料，探讨直肠癌前切除术后吻合口漏及其影响因素。

1　资料与方法

1.1　一般资料

采用回顾性病例对照研究方法。收集例直肠癌患者的临床病理资料；男例，女例；平均年龄为65岁，年龄范围为25～89岁。本研究通过首都医科医院医学伦理委员会审批，批号为－P2－－01。患者及家属均签署知情同意书。

1.2　纳入标准和排除标准

纳入标准：(1)术前病理学检查证实为直肠癌，MRI检查或钡剂灌肠检查评估肿瘤距离肛缘≤15cm。(2)无多发病变。(3)行开腹或腹腔镜直肠癌前切除术，中下段直肠癌遵循全直肠系膜切除术(totalmesorectalexcision，TME)原则，采用圆形吻合器吻合。

排除标准：(1)既往有结直肠癌手术史。(2)因肠梗阻、出血、穿孔行急诊手术。(3)行结肠肛管吻合、结肠次全切除、全结肠切除、腹会阴联合切除、Hartmann术和拖出式吻合。

1.3　治疗方法

所有患者行直肠癌前切除术。直肠癌手术原则遵循各时期相关指南或操作规范，总体遵循TME原则，选择个体化手术方式。

1.4　观察指标和评价标准

观察指标：(1)手术情况及术后发生吻合口漏情况包括手术完成情况、预防性造口情况、术后吻合口漏发生率。(2)术后吻合口漏的影响因素分析：性别、年龄、BMI、酗酒史、高血压病、糖尿病、术前放化疗、术前低蛋白血症、美国麻醉医师协会(ASA)分级、手术方式、预防性造口、术中出血量、肿瘤下缘位置、离断血管位置、病理学T分期、病理学N分期、病理学M分期。

评价标准：吻合口漏采用0年国际直肠癌学会确定的定义，是指直肠癌前切除术后，结肠与直肠或结肠与肛管吻合口的肠壁因坏死或脓肿形成，导致其完整性遭到破坏而引起的肠管内外腔隙相通。根据该定义，可将直肠癌术后吻合口漏分为A、B、C级漏。本研究仅纳入住院期间发生的吻合口漏。

1.5　统计学分析

应用SPSS21.0统计软件进行分析。偏态分布的计量资料以M(范围)表示。计数资料以绝对数和百分比表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。单因素分析采用χ2检验，将P0.10因素纳入多因素分析，多因素分析采用Logistic回归模型。P0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1　手术情况及术后发生吻合口漏情况

例患者均顺利完成直肠癌前切除术。例患者中，例行预防性造口，例未行预防性造口。例患者中，70例术后发生吻合口漏，发生率为5.%(70/)。其中A级漏19例[27.1%(19/70)]，B级漏15例[21.4%(15/70)]，C级漏36例[51.4%(36/70)]

2.2　术后吻合口漏的影响因素分析

单因素分析结果显示：性别、手术方式、术中出血量、病理学M分期是影响术后发生吻合口漏的相关因素(P0.05)。而年龄、BMI、酗酒史、高血压病、糖尿病、术前放化疗、术前低蛋白血症、ASA分级、预防性造口、肿瘤下缘位置、离断血管位置、病理学T分期、病理学N分期不是术后吻合口漏的相关因素(P0.05)。见表1。

将P0.10的临床病理因素纳入多因素分析，其结果显示：男性、术中出血量≥mL是影响术后吻合口漏的独立危险因素(P0.05)。预防性造口是术后吻合口漏的独立保护因素(P0.05)。见表2。

行预防性造口和未行预防性造口对术后吻合口漏分级影响的亚组分析结果显示：行预防性造口患者术后C级吻合口漏发生率为14.3%(1/7)，未行预防性造口患者术后C级吻合口漏发生率为55.6%(35/63)，两组比较，差异有统计学意义(χ2＝9.，P0.05)。

3　结语

年，Miles提出经腹会阴联合切除术治疗直肠及末端结肠癌，开创现代直肠癌根治术先河。年，Dixon报道下段乙状结肠癌和上段直肠癌行前切除术，保肛手术开始兴起。20世纪80年代，"双吻合技术"出现，进一步提高低位直肠癌前切除术及吻合的比例。3年，Shogan等报道腹腔镜辅助TaTME，该手术对于男性、肥胖症、前列腺肥大、低位肿瘤及骨盆狭窄的直肠癌患者，可进一步提高保肛比例。然而，术后吻合口漏发生率并未随着手术技术的进步而降低，吻合口漏仍是全世界结直肠外科医师面临的巨大挑战。

0年一项纳入—年84篇文献的荟萃分析结果显示：直肠癌术后吻合口漏发生率为11%(95%可信区间为10%～12%)。Borstlap等的研究结果显示：1年荷兰71家医院注册登记的例直肠癌前切除术患者，中位随访时间43个月，早期(≤30d)吻合口漏发生率为13.4%，迟发性(30d)吻合口漏发生率为6.6%，吻合口漏总体发生率为20.0%。Penna等分析29个国家家外科中心例直肠癌行TaTME患者，其研究结果显示：吻合口不良事件发生率高达15.7%，其中早期吻合口漏发生率为7.8%、迟发性吻合口漏发生率为2.0%、盆腔脓肿发生率为4.7%、瘘口形成发生率为0.8%、慢性窦道炎发生率为0.9%、吻合口狭窄发生率为3.6%。

国内的研究大多针对围术期开展，吻合口漏发生率总体较低。李世邦等荟萃分析国内—2年发表的19篇文献，其研究结果显示：吻合口漏发生率为6.79%(/)。中国TaTME病例登记协作研究数据库8年度报告显示：通过回顾性及前瞻性收集并分析年11月至8年6月全国51家医学中心录入的例TaTME病例，围术期发生吻合口漏39例(7.0%)，其中A级漏17例(3.0%)、B级漏10例(1.8%)、C级漏11例(2.0%)、不详1例(0.2%)。笔者团队前期研究结果显示：单中心例行直肠癌前切除术的患者中，32例(5.8%)术后2～14d发生吻合口漏，其中15例(46.9%)为A级漏，4例(12.5%)为B级漏，13例(40.6%)为C级漏。

本研究结果显示：术后吻合口漏发生率为5.%，主要为C级漏。与前述国外研究结果比较，本研究中术后吻合口漏发生率偏低，尤其是A、B级漏发生率。笔者推测可能原因有3点：(1)本研究为多中心回顾性研究，患者资料不能完全溯源。(2)我国外科医师通常忽视A级吻合口漏。(3)本研究仅统计住院期间吻合口漏，遗漏了部分早期和迟发性吻合口漏患者。

直肠癌前切除术后发生吻合口漏相关因素的报道较多，主要有男性、吸烟、肥胖症、术前放化疗、肿瘤位置低、术中出血量多、手术时间长、切断直肠时使用2个直线切割闭合器等。中华医学会外科学分会结直肠外科学组制订的《中国直肠癌手术吻合口漏诊断、预防及处理专家共识(9版)》显示：80%专家认为糖尿病、低蛋白血症、高ASA分级、高BMI、术前放化疗、吻合口位置低、切断直肠使用直线闭合器数目多等为直肠癌手术吻合口漏的危险因素。

本研究结果显示：男性、术中出血量≥mL是影响直肠癌前切除术后发生吻合口漏的独立危险因素。预防性造口是直肠癌前切除术后发生吻合口漏的独立保护因素。

3.1　性别

男性直肠癌患者术后发生吻合口漏的风险高于女性，这可能与男性骨盆相对更狭窄、视野暴露受限，手术操作更为困难有关。Kang等回顾性分析—年例直肠癌前切除术后患者，其研究结果显示：男性是术后发生吻合口漏的独立危险因素(比值比＝1.49，95%可信区间为1.35～1.64)。Tsuruta等统计43例行直肠癌前切除术男性患者，其研究结果显示：术后吻合口漏发生率为20.9%(9/43)。

该研究还分析了男性骨盆特征，提出骨盆指数的概念，骨盆指数＝×(坐骨棘间最短距离－精囊腺水平的直肠系膜横径)/小骨盆腔深度；骨盆指数≥13，吻合口漏发生率低。本研究结果显示：男性患者术后吻合口漏发生率显著高于女性患者，男性是影响术后发生吻合口漏的独立危险因素。这与国际上的研究结果相似。

3.2　术前放化疗和预防性造口

术前放化疗，尤其是术前放疗是否影响直肠癌术后吻合口漏尚存争议。有研究结果显示：术前放疗引起组织水肿与纤维化，加大了手术难度，也影响肠道组织的愈合能力，是术后发生吻合口漏的危险因素。但是，也有多项直肠癌术前放化疗的临床研究结果显示：术前行放疗患者术后吻合口漏发生率与术前未行放疗患者相当。本研究结果显示：术前放化疗不是影响术后发生吻合口漏的相关因素。但本研究术前行放化疗患者例数与术前未行放化疗患者例数相差较大，可能存在偏倚。故术前放化疗对吻合口漏的影响还需更多循证医学研究佐证。　直肠癌前切除术同时行预防性造口也存争议。

目前学者普遍认为：中低位直肠癌手术施行预防性造口，虽然对吻合口漏发生率的影响无差异，但是可以显著降低吻合口漏患者的二次手术率及严重的感染性休克等并发症。本研究结果显示：未行预防性造口术后吻合口漏发生率与行预防性造口术后吻合口漏发生率比较，差异有统计学意义。这提示预防性造口是术后发生吻合口漏的保护因素；进一步亚组分析结果显示：预防性造口可以降低术后C级吻合口漏发生率，从而降低二次手术率。

3.3　术中出血量

在手术难度大、血管解剖变异等情况下，术中出血量通常较大，会对吻合口漏产生影响。Huh等的研究结果显示：开腹直肠癌手术，术中出血量≥mL会增加术后吻合口漏发生率。Kawada等的研究结果显示：腹腔镜直肠癌手术，术中出血量≥mL会增加术后吻合口漏发生率。笔者团队单中心研究结果显示：例行直肠癌前切除术的患者中，术中出血量≥mL是术后发生吻合口漏的独立危险因素。本研究结果显示：术中出血量≥mL是直肠癌前切除术后发生吻合口漏的独立危险因素，与目前国内外的研究结果相似。

综上，男性、术中出血量≥mL是影响术后发生吻合口漏的独立危险因素。预防性造口是术后发生吻合口漏的独立保护因素。对于男性、术中出血量较大的患者，建议行预防性造口，从而降低术后吻合口漏发生率。

参考文献

预览时标签不可点

转载请注明:http://www.hechaoqiongq.com/jxnwjt/17609.html